ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 「夜間の脳波イベント記録」があり,連絡先を伝えておいた。
 寝付きの悪い状態だった。
 1時半に機器トラブルで連絡を受けて登院。時間を考えて病院に泊まることにする。
 2時頃に対応終了し寝付くが,5時頃再び機器トラブルで起きる。その後寝付けず。
 日中はベタナミンで眠気を抑えられ,仕事に取り組めた。

・外来診察
 転院,主治医変わらず。
S:
 順調な状態。夜は眠れている。朝もすっきり起きて午前中の眠気もなく仕事に取り組めている。
 休日には寝込んでしまう。
O:
 安定状態維持。
 睡眠状態改善傾向。
 休日に寝込む。
A:
 休日は休養日として,仕方ないとするか。
P:
 疲労度を把握して,適宜休養を取る。
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転院,主治医変わらず。

S:
 このところは順調です。
 夜は眠れるようになってきたし,昼間の眠気もなく仕事に取り組めています。
 ただ,休日に寝込んでしまいます。
O:
 安定状態維持。
 睡眠状態改善している。
 日中も安定しており,仕事に集中できている。
 休日に寝込んでしまう。
A:
 平日の安定状態維持のために拾うが休日に集中するのでは?
 休養日という状態になるのは仕方ない。
P:
 疲労状態を把握し,適宜休養を取る。


S:
 土日とも寝込んだ割にはよく眠れた。寝起きは少し悪いが問題なく出勤。
 午前中に少し眠気を感じた。ベタナミンを飲んでいなかったことに気付く。ベタナミンがないとやはり眠気に見舞われるようだ。服用後は眠気はなくなった。
O:
 土日とも寝込んだ割に良眠。寝起きはまずまず。
 ベタな見眠服用忘れで午前中に眠気を感じる。服用後は眠気はない。
A:
 寝込んだ週末のわりによく眠れたのは疲労の蓄積か?
 ベタナミンなしではやはり眠気に見舞われる様子から,処方からはまだはずせない段階と考える。

S:
 終夜イベント記録での脳波検査。ナースが記録するけど,万が一の場合のために連絡先を置いておく。何事もないことを祈る。
/

S:
 昼過ぎまで寝込んだ。
 昼過ぎに目を覚ましたのに,そのままうたた寝をして夕方になってしまった。
 夕食を摂って,普段通りの時刻に床に就いた。
O:
 連日の寝込み。
A:
 疲労の蓄積状態か?


S:
 一日寝込んだ。
 夕食時になって目を覚ました。それまでは何度か目を覚ますも起きれず。
 夕食を食べた後,またそのまま床に就いてしまった。


S:
 夕べは帰りが遅く,床に就くのも遅かったが,寝付きは良かった。
 朝はすっきり目が覚めた。就寝時刻が遅かった割には早く起きれた。
 日中は安定状態維持。
 今日も居残り作業をしたが,疲労感はあまりないが,少し眠気がある。


S:
 夕べは帰りが遅かったので床に就いたのも遅かった。寝付いたのも少し遅め。朝はすっきり目覚めたが,やはり少し遅めの起床。
 日中は安定している。
 学会認定技師の資格取得のための作業で帰りが遅くなったが,疲労感はない。少し眠気を感じる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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