ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/15(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は学会の準備(データ収集)で,休日ながら職場へ。あまり効率的じゃないので難航する。気が付けば0時半だし。
 それから帰宅して軽く食べてちょっと雑用していたらどんどん時間が経ってしまう。
 思い立ったように「簡単な統計結果くらい出しておこう」とちょっと作業もして。
 床に就いたのは4時。
 今日も休日ながら職場に出掛けて作業。今日は主任も手伝ってくれて見てくれるコトになっているのに起きれるんかいな,と。
 さすがになかなか起きられない。11時頃に主任からのメールで目を覚ます。しかし眠い。「今日は何時に来る予定?」と。しかも一度電話をしていると言う,覚えがない…。
 寝ぼけ眼で返信をするが,携帯を握ったままうつろうつろ…。返信を送ろうとしてから30分してようやく返信。
 とりあえず「昨日0時半までやってたので眠いです。何とか15時頃には行きます」と。ってか…この眠さMaxの状態で15時に行けるのか?
 何とか14時半に起きて,でも動けなくて,何とか飯食って,15:15頃に職場へ。「バスに乗り遅れたので先に…」とメールが来てたが主任の方が早かった。
 データは収集してある。昨晩のうちに簡単な統計だけはしてある。一応それに目を通してもらう。あまり良い具合の結果にはならなかったね。
 もう一度,色々と検討をしてみたのだけどあまり良い具合の結果にならなかった。一瞬「うぉっ,これはっ!!」と思った結果が出たけど,実はデータの入力ミス。「5.3」を「53」と入力していたので有意差が出てしまったのだ。修正したらその項目は完全に蚊帳の外。そもそも「53」なんて数値の出る項目じゃない,せいぜい10程度だし。
 まぁ何とかその結果を踏まえて抄録の作成までこぎ着けた。何とか完成。あとは明日の週明けに神内部長と内科医に見てもらって…と。
 それから助言と指導を頂いた先生には結果報告をしておく。
 そんなコトをしているとまた時間が経ってしまって22時を過ぎてるのだけど。
 まぁもうほとんどやるコトはないので,あとは早いとこ寝るに限る。

・薬剤調整
 昨晩はお酒も飲んでるので控えめに服薬。サインバルタは眠前服用。
 しかしやはり効果も副作用も計りかねる。しかしあまり効果的ではない印象がある。
 明日は通院日なので対応を考えてもらおう。
 あとは眠前にまとめて飲んでしまっているワイパックス。頓服量じゃ足りない。これをどうにか定時処方にするなりメジャーを追加するなり考えて欲しいところ。できればマイナーを定時処方が良いのだけど。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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