【YH入院カルテ】 02/15(Fri)：入院18日目

v/c：
　BP 114/76，P 102，BT 36.4，kot 1(AM)

　本日午前中に退院。
　Dr.診察あり。
Dr.：
　どうですか? 入院してみて落ち着きましたか?
Pt.：
　今までの症状がほとんど無くなってスゴく楽です。寝付きだけが気になりますが。
S：
　症状もなくなって，食事も摂れるようになって，寝付きは悪いながらも眠れるようになりました。
　そろそろ「外に出たい」と言う欲求も湧いてきており，まさに「出る時期」だと思ってます。
O：
　入院前の症状はほとんど消失。
　外界への欲求もあり。
　減薬症状は軽度。薬の整理も出来た。
P：
　入院中に行った思考の整理や，行動などについて，復帰後も活かしていくこと。
　パキシルの減薬症状は軽度なので，必要時リスパダール液p/oしつつ対応していけば減薬出来る。

【YH入院カルテ】 02/14(Thu)：入院17日目

v/c：
　P88，kot 2

　パキシル減薬症状について。
S：
　なんか，数日前から夕刻に「フワフワピリピリ」という感じがする。パキシル断薬時の「シャンシャンピリピリ」の1歩手前の状態に感じる。
O：
　上記Sあり。
A：
　入院時より，パキシルを30mgから20mgに減薬している。そのための症状か。
　ただ，症状は軽度で，夕薬服用後には改善しているため，徐々に慣れていくと思われる。
P：
　減薬症状出ているが，薬を整理するのも目的のため，症状軽度であり服薬で寛解するので，現状処方Do。
　あまりにツラい時には不安時のリスパダール液p/oを。　

【YH入院カルテ】 02/13(Wed)：入院16日目

v/c：
　P76，BT 36.2，kot 1

　外を求め始める，刺激を求め始める。
S：
　そろそろ「外」とか「動き」とかが欲しくなってきました。
O：
　散歩，ぎりぎりの時間いっぱい使っており，外を求めている。
　また，徐々に退屈感増してきた様子。
A：
　十分に休養がとれ，疲労が取れてきた状態か?
　「暇つぶしの散歩」から「外を求めての散歩」に変化しつつある。
　毎日の日記の中で自分の気持ちの整理を付けてきており，社会復帰への準備を始めている感じ。
P：
　わずかな時間ながら仕上げをしていくこと。ただし焦らないこと。
　散歩などで吸収できるものは吸収していく。

　眠剤頓服希望について。
　0時頃，眠剤頓服希望の申し出あり。
S：
　なんか寝つけなくなって…。しばらく頓服してなかったのになぁ…。
O：
　日中覚醒保たれており，薬も以前に変更して良好な経過をたどっていた。
　今回は，眠前薬服用後3時間で頓服希望。
P：
　上記Sあるため，不眠時頓用のレンドルミン0.25mg，ニューレプチル5mgを1Tずつp/o。

【YH入院カルテ】 02/12(Tue)：入院15日目

v/c：
　P 110，kot 2
　tachycardiaではあるが，papitation等なし。

　物々交換の件について
　対象Pt.に断りを申し出た様子。
S:
　「元々メンソール以外はあまり吸えんから交換してもらっても困るんよ，ホントはね。それに本来は規則で決まっとるから貸し借りはやめようや，そう言うのもウチにとって負担になるで。2本だけ上げるからこれで最後にしようや」と断りました。
O：
　上記Sの通り，断りを申し出た様子。
A：
　理由付けとなる客観的事実，自分に負担をかけないように根拠も出している。一番大事な点として主観的感情を伝えて断ることが出来たこと。
　これが復帰後に出来れば，実生活でもうまくやっていけると思う。
P：
　一件落着という所。
　ただ，それでも続くようであればNs.介入。
　「断れた」と言うことに対して自信を持たせる。

　抑うつ状態について。
　本日は寛解状態にある。
S：
　なんだか急に気が楽になりました。
O：
　すっきりした表情で活き活きとした様子。
A：
　物々交換の件が片付いたのと，本日再び散歩に出られることから良く靴状態から解放されたと思われる。
P：
　抱えている問題があれば早期に解決すること。解決させたことに自信を持たせること。
　やむを得ないことはあるが気分転換を図っていく。

　不安･不隠について。
　夕食後に他Pt.が別のPt.に罵声を浴びせている場面あり。本人，2003年の出来事で大声に対するPTSDあり，不安感・不穏状態となる。
S：
　コワい…ツラい…助けて…。
O：
　不穏状態になっている。体が震え始めており，顔を覆ったり，頭を抱えたりして苦痛の表情。
A：
　他Pt.の罵声によりPTSD状態にあると思われる。
　自身に対してではないのでそのことを認識できるようにしたい。
P：
　隣にたまたま話しかけに来てくれたPt.おり，そちらに耳を傾けて関心をそらす。
　また，自身に対してではないので「他人事」と思えるように心をし向ける。「自分にではない」という自己暗示をかけていく。

【YH入院カルテ】 02/11(Mon)：入院14日目

v/c：
　P 72，kot 3

　抑うつ状態について。
S：
　退屈してしまって…。人と関わるのも億劫になっちゃった。時間が長く感じる。
O：
　本日も日中はボーっとして過ごしている。
A：
　昨日同様，慣れ・煮詰まり感と，散歩に出られないことへの退屈感か。
　また，物々交換の件(後述)もあって他人との関わりに悩んでいると思われる。
P：
　他人との関わりも含め，あえて自室で眠らない程度にゆっくり過ごすこととする。幸い音楽だけは聴けるので良いのでは。

　物々交換の苦悩について。
S：
　少量･低頻度なら問題ないと思っていたんだけど，他の人もやってるし，実社会でもよくあることだから。
　でも頻度が増えてきて，自分の分がどんどん減っていってしまうし…。
O：
　他Pt.よりタバコの交換やコーヒー提供を申し出られており，これが頻回になってきている様子。
A：
　原則禁止の行為だが，少量・低頻度ならば黙認していた。
　頻度増加していき，自身のものを与えることと，決まり事を破ってることに対する背徳感を抱いていると思われる。
　タバコは物々交換，倍返しのようだが，メンソールたばこを火メンソールタバコで返されてるので数に吸えず，「交換」と言うよりは「提供」になっている状態。コーヒーも提供している。
　どこかでしっかりと断れるようにしたい。このことは復帰後の振る舞いの中でも重要と思われる。
P：
　復帰後のことも考え，「病棟内禁止行為」と言う立派な建前もあるので，言い方を工夫して断るようにしていく。具体的な理由があれば断れるはず。
　頻回で断るのも苦痛であればNs.に話し，注意をしてもらうことも考える。
　相手Pt.，依存あるいはLD等ありそうなので，必要時Ns.介入を。

【YH入院カルテ】 02/10(Sun)：入院13日目

v/c：
　P84，kot 3

　退院について。
Ns.：
　退院決まってるみたいで…?
S：
　15日です。「2～3週で…」と言うことで3週間になりました。食事･睡眠もとれなくてこのままじゃ倒れると…。入院して食事も摂れて眠れるようになりました。
O：
　入院以来，食事摂取良好。寝付きはあまり良くないがよく眠れている。
A：
　ストレスフリーの状態で回復傾向か? 寝付きの悪さは薬のコントロール次第かと…。
P：
　休養とれ，順調に復帰できそう。ただし退院直後は頑張りすぎないようにする。出来れば最初の週は半ばに休暇を取っておきたい。
　入眠剤はエバミール著効なので早期に移行したい。

　鬱状態について。
　昨日当たりから出現し始めた鬱症状。本日も引き続いている。
S：
　なんか…鬱っぽい…ツラい…人と関わりにくい…。
O：
　抑うつ感あり，ボーっと過ごしていることが多い。
A：
　慣れてきたこと，書き物に煮詰まっていること，それでいて今日は日曜日なので散歩に出られないことがフラストレーションとなっているように思われる。また，明日も祝日のために散歩に出られないので抑うつ感強いのでは?
　もう一点として，他Pt.との関わりの問題が考えられる。
P：
　あまりツラいようであれば，眠らない程度に自室で過ごすのも良い。不安感出るようであれば，不安時頓用のリスパダールp/oで対応。

【YH入院カルテ】 02/09(Sat)：入院12日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 118/80，P90，kot 1

　軽度の抑うつ症状出現。
S：
　少し鬱っぽい。何かつまらない。
O：
　やや意欲減退気味で，虚無感・孤独感を抱いている様子。
　ホールまたは自室でボーっとしていることあり。
A：
　入院生活になれてきて，少し退屈を感じてきたのか?
　書き物もだいぶ済んでしまったようで，やることに乏しい状態にあると思われる。
　また，他Pt.との関係がうまくとれなく，それに悩んでいる様子。
P：
　新しい課題で書き物を始める，散歩が出来る時は積極的に外に出るなどして，外的刺激によるアプローチをする。
　他Pt.との関係は適度な距離感を保てるようにする。