ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【YH入院カルテ】 02/13(Wed):入院16日目 忍者ブログ
 
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v/c:
 P76,BT 36.2,kot 1

 外を求め始める,刺激を求め始める。
S:
 そろそろ「外」とか「動き」とかが欲しくなってきました。
O:
 散歩,ぎりぎりの時間いっぱい使っており,外を求めている。
 また,徐々に退屈感増してきた様子。
A:
 十分に休養がとれ,疲労が取れてきた状態か?
 「暇つぶしの散歩」から「外を求めての散歩」に変化しつつある。
 毎日の日記の中で自分の気持ちの整理を付けてきており,社会復帰への準備を始めている感じ。
P:
 わずかな時間ながら仕上げをしていくこと。ただし焦らないこと。
 散歩などで吸収できるものは吸収していく。

 眠剤頓服希望について。
 0時頃,眠剤頓服希望の申し出あり。
S:
 なんか寝つけなくなって…。しばらく頓服してなかったのになぁ…。
O:
 日中覚醒保たれており,薬も以前に変更して良好な経過をたどっていた。
 今回は,眠前薬服用後3時間で頓服希望。
P:
 上記Sあるため,不眠時頓用のレンドルミン0.25mg,ニューレプチル5mgを1Tずつp/o。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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