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v/c:
BP 135/76,P 102,BT 36.4,kot 5(PM)
退院について。
S:
「やっと出られた」と言う感じ。なかなか食べれなかったものや飲めなかったものが食べたり飲んだりしたい。
O:
「解放」と言う意識感じている。退院しても特段の症状現れず。
「食べたい」「飲みたい」などの食事に対する欲求出ている。
A:
入院後半になって休養がとれてきた頃には,逆に飽きてきた様子。
本人,外界への欲求が高まり,退院としてはちょうど良い時期かも知れない。
食事に対する欲求も出ており,「食べられない」と言う状態も改善していると思われる。
P:
「飲みたい」については,お酒も入ってくるので,節酒の方向で。
以前の週末・宴会時のみの飲酒習慣に留めたい。
腹痛・軟便について。
夜間,PCに向かいながら腹痛を伴う軟便でトイレを往復(5回)。
S:
飲むとお腹が緩くなる。久しぶりだったのに結構飲んでしまったかな?
O:
缶酎ハイ4本飲酒。
その後に腹痛を伴った軟便にて5回ほどトイレ往復。
A:
飲酒習慣を変えたとしても量は多いと思われる。特に3週間の断酒期間の後なのでお腹が慣れていないのかと…。
飲酒習慣は,病態悪化状態より前の状態にすると共に飲酒量も減量しておくべきと考える。
P:
食事が摂れるようになってきて,自宅で生活していくので食事も不規則になりがち。
体重・高脂血症の管理上の問題になるので,飲酒習慣と飲酒量をコントロールする。
缶酎ハイは3本程度まで,休日前・宴会時のみの飲酒,この程度でいけるようにする。
まだ依存しているようであれば,本来は解決にはならないものの,飲酒日減,1本までなどとする。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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