ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/19(Tue) 忍者ブログ
 
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V/C(AM):
 BP 127/86,P 66,BT 35.1,kot 1

 寝起きについて。
S:
 大丈夫です,買い置きの春雨ヌードルしかなかったけど,吐き気もなく普通に食べれました。体操もして,特に抑うつ感もありません。
O:
 寝起きに体操をしつつ,買い置きの春雨ヌードルを食べる。
 吐き気・嘔吐なし。抑うつ感・不安感なし。
A:
 今日も安定したスタート。
 昨日の時点で「仕事の分散化」にある状態で安心しているのか?
P:
 安定したスタートを切っているがムリはしないようにする。
 今週半ば,可能ならば明日水曜日に休暇をとって一段落する。

 午前中を過ごして。
S:
 特にストレスは感じてません。安定していると思っています。
O:
 落ち着いた様子で仕事に取り組む。
 3習慣のブランクのためか,やや効率は悪いものの,問題になる様なほどの手間取りはないため,本人それほど焦ってもいない。
A:
 ブランクによる効率の悪さは,焦りよりも「もう少し改めてじっくり取り組みたい」と言う意欲に繋がっている模様。
P:
 焦りは禁物だが,意欲に繋がっているのでよい方向。
 今の状態での流れは順調に思えるので,引き続きこの意識を保ちたい。

 仕事を終えて。
S:
 特に大変なことはありませんでした。あまり忙しくなかった…というのもありますが。
 夕食も普通にお総菜を買って1食分食べれました。明日は休暇が取れましたが,診察は受けられないです。順調ですが念のために休むつもりです。
O:
 午後の仕事も順調にこなす。
 夕食も通常の1食分を完食。
 明日は診察は受けられないものの,休暇が取れたとのこと。
A:
 仕事の調子はきわめて良好の様子。食事もよく摂れている。
 診察は受けられないものの休暇が取れ,ここで一段落付けられればよいかと。
P:
 明日は休暇が取れたが診察はなし。ただしきちんと午前中に起きて,日中に活動的なことを行うべき。

V/C(PM):
 BP 137/80,P 85,BT 36.2,kot 0
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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