ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/17(Sun) 忍者ブログ
 
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 昨夜は夜更かしをしてしまったため,13:00起床。

v/c:
 BP 137/90,P 70,BT 35.4,kot 0

S:
 夜更かしするといかんね。次の日に日中の活動が出来ないし。
O:
 昨日の就寝は明け方頃。本日の起床は13:00。
A:
 起床時刻が午後になってしまい,日中の活動はほとんど出来ない状態になっている。
 「休む時間」「気分転換する時間」を確保するためには,きちんと午前中に起きれるようにする必要がある。
P:
 午前中に起きれるような時間に就寝するようにする。
 また,必ず「休む時間」に加えて「気分転換する時間」として散歩などの時間をとる。

v/c:
 BP 142/93,P 91,BT 36.4 kot 0
 この所,BP高め。
S:
 食事には気を遣おうと思って,煮物と焼き魚を買いました。お総菜だけど外食やコンビニよりはマシかと…。
O:
 夕食はワカメご飯・ほっけ焼き・切り干し大根をスーパーで購入。
A:
 バランスの良い食生活を病院で行っていたため,体調管理の上では継続したい所。
P:
 多忙や疲労で自炊できなければ,スーパーの総菜でも構わないので栄養バランスに配慮した献立を考える。

 仕事復帰について
S:
 明日から仕事に復帰します。それほど苦痛は感じてませんが,やはり不安があります。
O:
 緊張感・苦痛はないものの,3週間のブランクがあるので不安な様子。
A:
 3週間もブランクがあれば不安に思うのも必然。
 ただし,まだ休養入院を終えたばかりなので,いきなり飛ばしていくようなことは避けたい。
P:
 「目の前にあるものを自分から淡々とこなす」と言うことに徹すること。
 人から言われて仕事をしていかないようにする,プレッシャーになるので。
 復帰直後なので定時で上がって,十分休養をとり,食事にも注意する。

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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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