ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【YH入院カルテ】 02/10(Sun):入院13日目 忍者ブログ
 
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v/c:
 P84,kot 3

 退院について。
Ns.:
 退院決まってるみたいで…?
S:
 15日です。「2~3週で…」と言うことで3週間になりました。食事・睡眠もとれなくてこのままじゃ倒れると…。入院して食事も摂れて眠れるようになりました。
O:
 入院以来,食事摂取良好。寝付きはあまり良くないがよく眠れている。
A:
 ストレスフリーの状態で回復傾向か? 寝付きの悪さは薬のコントロール次第かと…。
P:
 休養とれ,順調に復帰できそう。ただし退院直後は頑張りすぎないようにする。出来れば最初の週は半ばに休暇を取っておきたい。
 入眠剤はエバミール著効なので早期に移行したい。

 鬱状態について。
 昨日当たりから出現し始めた鬱症状。本日も引き続いている。
S:
 なんか…鬱っぽい…ツラい…人と関わりにくい…。
O:
 抑うつ感あり,ボーっと過ごしていることが多い。
A:
 慣れてきたこと,書き物に煮詰まっていること,それでいて今日は日曜日なので散歩に出られないことがフラストレーションとなっているように思われる。また,明日も祝日のために散歩に出られないので抑うつ感強いのでは?
 もう一点として,他Pt.との関わりの問題が考えられる。
P:
 あまりツラいようであれば,眠らない程度に自室で過ごすのも良い。不安感出るようであれば,不安時頓用のリスパダールp/oで対応。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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