【YH入院カルテ】 02/08(Fri)：入院11日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 108/72，P88，BT 35.9

　食事について。
Ns.：
　食事，あなたくらいだと物足りないでしょ?
S：
　入院前はほとんど食事が摂れてませんでしたから。朝はお茶や水ですら受け付けられなかったし。
　少し体重も絞りたいし，食事のリハビリだと思えばちょうど良い量です。
O：
　2,000kcalで食事出ていて完食。食事前に空腹感あり，食欲もあるという。
　食後は十分満足している様子。
A：
　上記Sの通り，体重管理と食事のリハビリとしてはちょうど良い量なのか?
P：
　食事については特に見直すことなく，現状の食事オーダーDo。

　kotについて。
S：
　3日ぶりに出ました。特に便秘というわけではないんですが，毎日出ていたのが中2日出ないと気になりますね。
O：
　最後のkotは3日前。本日午前中に1回あり。
A：
　腹満等なく，気にはしているものの，3日で出ているので大きな問題にはならないかと。
P：
　下剤等使うことなく経過観察とする。

　中途覚醒について。
S：
　せっかく寝たのに目が覚めちゃった。今からだと眠剤では起きれないかもなぁ…。でもまだ起きるような時間じゃないし…。
O：
　2時頃に中途覚醒して寝つけなくなったようでナースステーション来訪。
A：
　寝つけないため，頓服必要だが，上記Sの通りこの時間に眠財津以下は起床できない状態になるので，不安時の頓服を考える。
P：
　上記Aに基づいて，不安時頓服のリスパダール液p/o

【YH入院カルテ】 02/07(Thu)：入院10日目

 

 

 

 

 

v/c：
　P78，kot 0

　OT開始。
　設計と脚部の角材の切り出しを行う。

　日中，Ns.より声かけ。
Ns.：
　どう? お変わりない? 調子は?
S：
　えぇ，快調です。
　今日，初めてのOTでした。木工で棚を作り始めました。
O：
　特段の変化を認めず，好調の様子。
　OTが始まり，本人充実した様子。
A：
　調子は良くなっており，十分な休養が摂れていると思われる。
　OTが始まり，充実した様子なので，良い傾向になると考えられる。
P：
　現在の調子で進めていく。
　眠剤については適宜調整を図る。

【YH入院カルテ】 02/06(Wed)：入院9日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 122/91，P 112(その後72に)，BT 36.0，kot 0
　P 112bpmとtachycardiaだがpalpitationなどはないとのこと。少し休んでから再計測すると72bpmになっており，活動直後だったと思われる。

　睡眠について。
Ns.：
　昨夜も頓服しないで済みましたね。よく眠れた? 目覚めは?
S：
　薬が変わってから，まだ少し時間はかかるけど寝付きやすくはなりました。アモバンテスとハルラックが効いてるんだと思います。
O：
　昨夜は眠剤頓服なし。
　本日も定時起床，目覚め良好。
A：
　薬があうものになったようで寝付きやすくはなった様子。
　うたた寝が課題になるが，OT始まるため，覚醒を保てそう。
P：
　引き続き先日の変更内容Do。
　OT施行で覚醒を保つ。

　OTについて。
　様々な説明を受けつつ，「創造・創作に興味がある」と言う意向から手工芸を行う。
S：
　そうだなぁ…木工かなぁ…好きなんです。時間がなくてやれないけど。
　ちょうど家でプリンターの台が欲しかったからこの期間に作ってみようかな。
O：
　興味･意欲と需要が噛み合う課題が浮かんだ様子。
　本日は説明と打ち合わせのみのため，さっそく明日より施行していく。

　中途覚醒について。
　1時頃に眠剤頓服の希望。
S：
　せっかく寝付いたのになぁ…。なんか浅い睡眠で目が覚めちゃって眠れなくなっちゃいました。
O：
　消灯後に少しは眠ったようだが，その後に目覚めて眠れないとのこと。
A：
　うたた寝ない割に眠れなくなったない様子。
　ただし，いったんは寝付いたようなので，適宜調整していく。
P：
　上記Sあるため，頓用の眠剤をp/o

【YH入院カルテ】 02/05(Tue)：入院8日目

 

 

 

 

 

v/c：
　kot 4

　睡眠について。
Ns：
　昨日は眠れた? 朝はどう?
S：
　ちょっと寝付きにくかったけど何とか寝付けました。朝もすっきり目覚めてます。
O：
　寝付きに多少時間がかかったものの，頓服なしで寝付けた様子。
　起床も定時に起床しており，熟眠感も得られてる様子。
A：
　昨日の診察で眠剤変更になったため，少し寝付きやすくなったのかと。
　また，うたた寝が響くので，うたた寝に対する対応も考える必要がある。
P：
　寝付きは若干改善されているようなので，変更内容でDo。

　OTの件。
　OT来訪し，OT施行していくことで治療の質を上げていくことを提言される。
　趣味･興味について問われ，少し考えながらもOTへの取り組みについて考える。
S：
　うーん…散歩することくらいしか気分転換とか出来ないですからね。何かそう言う夢中になるようなことがあれば嬉しいです。
　何が良いかなぁ…スポーツは苦手だし平凡無趣味だし。機械いじりとか創造・創作は好きです。
　心理面では他人との上手なコミュニケーションを図れるようにしたいです。
O：
　入院生活になれてきた様子だが，同時に退屈も感じている様子。
　日中は書き物･散歩で過ごしているものの，物足りなくなっている模様。
　本人，創作・創造に興味がある様子。
A：
　創作・創造に興味がある様子なので手工芸の類を提言。
　対人関係にも課題があるようなので，会話をしながら作業をするめていく必要あり。
P：
　Pt.の意向もあり，手工芸を行う。
　手工芸は月・水・木の午前中のため，この中で行っていく。

【YH入院カルテ】 02/04(Mon)：入院7日目

 

 

 

 

 

v/c：
　P 96，BT 35.7，kot 6

　昼食直前に突然に腹痛を伴った便意。
Ns.：
　大丈夫? 捜索する所でしたよ。
Pt.：
　お腹が痛くなってトイレにこもってました。もう大丈夫です。下してもいないです。
S：
　お腹が痛くなってトイレに行きたくなって…。硬くも軟らかくもなかったのですが。
　ただ，あまりにいたくて気持ち悪くなって吐いちゃいました。
O：
　腹痛を伴った便意。
　頻回のkotでトイレにこもっていたようだが，硬便でも軟便でもない様子。寒さのせいか? 原因不明。
　痛さのあまりに吐き気･嘔吐あり。
P：
　軟便でも硬便でもないので問題はなく，原因も不明。
　安静の上，経過観察。不調続けば対応検討。

　寝付きについて，Dr.の診察。
Dr.：
　寝付きが悪いようで頓服が続いているとか…薬の相談をしたいと聞いたけど?
S：
　うたた寝してしまっているせいもあるんですが…。
　ただ，マイスリーがあまり効かないんです。今まではハルシオンとエバミールとアモバンで寝付いてました。
　マイスリーは中途覚醒時に追加で飲むためにリスミーと一緒に追加された薬でした。
　できれば，マイスリーをはずして，他の薬にして欲しいんですが。
O：
　マイスリーに対する拒否感あり。
A：
　エバミール・ハルシオン・アモバンで寝付いていたようだが，ベンゾジアゼピン系3剤は耐性･依存の懸念が…。
　また，採用薬にエバミールないため処方は出来ず。
P：
　うたた寝を避けること。
　ハルラック(ハルシオン)とアモバンテス(アモバン)に処方変更

【YH入院カルテ】 02/03(Sun)：入院6日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BT 36.6，kot 4

　うたた寝して目覚める。
Ns.：
　あら，寝てたの? 起きてないと眠れなくなるわよ。
Pt.：
　あ…いつの間に…。朝食後に横になっていたら寝ちゃった。
S：
　やっぱりうたた寝しちゃうから寝つけないのかなぁ…。
O：
　この所，眠剤頓服続いてる。
A：
　うたた寝が入眠困難に影響している可能性は大きい。
　食後は特に眠気を催すので，その時間帯に何か関心事を持つようにする必要があると考える。
P：
　日中はホールで過ごす様にし，何かに没頭したり，他Pt.と会話するなどして覚醒を保つようにしたい所。

　昼食後に自室でうたた寝。
Ns.：
　あら…また寝ちゃってた?
　最近，眠剤の頓服が続いてるね。
Pt.：
　ついつい食事の後は…。起きてなきゃダメですよね。
　あとはやっぱりマイスリーが効かないので先生に話をしようと思ってます…と言うか話を伝えてもらえませんか?
Ns.：
　そうね，薬のことは伝えておくね。
　あと，自室で休んでる時は様子を伺いに来て適宜声掛けしていくね。
S：
　どうも寝つけなくて…。やっぱりうたた寝しちゃってるからですね。あとは薬が効かないからかな…替えてもらえないかなぁ…。
O：
　昼食後に訪室すると自室で睡眠していた。
　眠剤頓服も3日続いていて寝付きが悪い様子。
A：
　やはり食事の後に眠気を催してしまう様子…仕方のないことだが。
　薬については上記Sあり，内容変更を考える。
P：
　自室にいる時には適宜様子を伺って声掛けしてもらう。
　薬についてはDr.に相談してもらう。

【YH入院カルテ】 02/02(Sat)：入院5日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BT 36.4，kot 4

　昨夜の眠剤頓服について。
S：
　大丈夫です，すっきり目覚めました。熟睡感もあります。
O：
　眠剤を追加でp/oしたが，起床時刻には起床し，すっきりした様子。
A：
　追加頓服がないのが理想的だが，寝つけないのであればやむを得ないと思われる。
　残眠感もないため，処方内容前回内容Doで良いが，日中覚醒を保っていきたい。
P：
　日中覚醒を保つこと。
　不眠時は前回内容Do。

　買い物にターミナルまでで外出。
S：
　小腹が空いてお茶しました。
O：
　外出時に空腹感を覚え，ハンバーガーとコーラを摂取したとのこと。
A：
　過度の間食ではなく，むしろ空腹感を感じられるようになった様子。ガスモチンの効果が出て食欲も湧いてきたか?
P：
　胃腸の動きが良くなり，消化機能改善か?
　引き続きガスモチンDo。

　夕食前に体重測定。
S：
　食事が摂れなかったことで入院時に体重が減少してました。食事が摂れるようになったので体重の変化を知りたいです。
O：
　上記Sあり，体重計測。
　入院時より1kg増量。
A：
　入院時より増量しているが許容範囲。むしろ食事が摂れたことによる増量かと。
P：
　食事バランスも摂れており，飲酒もないため，十分維持コントロールできると思われるので，引き続き食事療法を行っていく。

　0時頃に眠剤の追加頓服希望。
S：
　眠れなくて…頓服もらえますか?
　眠剤は何が入っていますか? マイスリーは最初は良く効くんですが，数日で耐性がついてしまうんです。
O：
　寝つけずにいる様子。
A：
　多少のうたた寝はしたようで，それが響いてるのか?
　また「マイスリーは耐性がつきやすいんです」と言う訴えあり，マイスリーへの耐性から入眠出来てないと思われる。
P：
　レンドルミン0.25mg，ニューレプチル5mgを1Tずつp/o。
　マイスリーは上記Sあり，処方内容の変更を考える。