ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きは良かった,よく眠れた。朝の寝起きも良い。
 日中も安定している。
 研修会があって帰りが遅くなったが,疲労感はない。
 今日は苛立ちを覚えることはなかった。
O:
 昨晩の寝付き良好,寝起きも良好。
 日中は安定状態。苛立ちを感じることなく過ごす。
A:
 先日の就労中の苛立ちは,やはり精神的余裕の無さ,疲労からか? 昨日の休みで回復したと思われる。
P:
 適宜休暇を取るようにして,疲労を蓄積しないようにしていく。
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S:
 今日は休暇だったけどいつも通り起きた。
 起きてゴミ出しをして,ちょっとネットに繋いで。
 それから昼食を摂りに出掛けてドライブ。
 帰ってきてからは映画を見て過ごした。
 一日落ち着いていた。眠気もない。疲労感もない。


S:
 週末に寝込んだ割にはよく眠れた。朝の寝起きも良い。
 今日は少し精神的に余裕がなかった。些細なことにちょっとイラつくことがあった。度々と言うほどでもなく,一過性だったけど。
O:
 週末に寝込んでいる。この週末は土日とも寝込んでいる。
 それでもよく眠れ,朝の寝起きは良い。
 日中に少し苛立ちを覚えることが何回かあった。
A:
 先週は夏休をとっており,それでも土日とも寝込んでいる。
 少し精神的余裕がない様子で,些細なことに苛立ちを何度か覚えた様子。
 疲労が蓄積しているのか?
 明日も休暇を取っているので,しっかりと休養した方がよい状態と考える。
P:
 明日の休暇は,いつも通りに起きるようにはするが,ゆっくり過ごすようにして休養をとる。


S:
 昼過ぎまで寝てた。
 起きたあともダラダラゴロゴロ。
 疲れが抜けない気がする。


S:
 一日寝込んでた。
 夕食を摂ったあともすぐに寝てしまった。


S:
 夕べの寝付きは良かった。寝起きも良い。
 日中は安定している。


S:
 夕べは寝付きが悪かった。
 朝は寝起きは良かった。
 午前中の眠気なく,仕事に集中できている。日中以降も安定。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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