ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 朝起きたら携帯のランプが点滅していて,メールを受信していたようだ。受信時刻は0:48だったが気付かなかった。
 たぶん0時半には寝付いていたんだと思う。寝付きがだいぶ改善された証拠だと思う。
 寝起きはだいぶよくなった。気持ちよく仕事に行ける。
 午前中の眠気もなく,仕事も順調にこなしている。
O:
 0:48受信のメールに気付かなかったので,もっと早く寝付いている模様。
 朝の寝起きもだいぶよくなっている。
 午前中の眠気もなく,日中の安定状態維持。
A:
 日中の覚醒状態が維持でき,仕事が円滑にできるようになったことで,精神的負担が減ったことが眠前の安定感と仕事への積極性につながっていると考える。
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S:
 夕べは比較的早く寝つけたと思う。3時半に中途覚醒したことから,結構早く寝つけたのではないかと思う。中途覚醒後はすんなり再度寝付けた。
 朝の寝起きは悪くない。
 午前中の眠気なし。
 仕事もきちんとこなせた。


S:
 夕べも比較的早く寝付けた。寝付く時間が段々早くなってきてる感じがする。
 寝起きは悪くない。
 午前中の眠気なし。
 仕事の状態も良く,午後以降も安定している。


S:
 夕べの寝付きはまぁまぁだった。
 今日は用事があったので休暇を取ったが,いつもと同じ時間に起きた。
 午前中の眠気なし。
 午前中から夕方にかけて出掛ける。
 午後以降も安定。
O:
 寝付きはまずまず。
 休暇中とは言え,いつも通りに起床する。
 午前中の眠気なし。午後以降も安定。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。寝起きはそれほど悪くない。
 午前中の眠気はない。
 仕事に集中して,能動的に取り組めた。
 生活のリズムが整いつつあるような気がする。
O:
 寝付きはまずまずだが,寝起きはそれほど悪くない様子。
 日中は安定状態維持。
A:
 休日は寝込んでしまうので寝付きに響いているのかと思われる。


S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。前日に寝込んだからだと思う。
 昼過ぎには起きて,PCで作業していた。
 それ以外はあまり活動していない。休日はどうしても意欲が低下する。
O:
 寝付きはあまり良くないものの,昼過ぎに目覚める。
 PCでの作業をして過ごすが,あまり意欲の湧かない一日。


S:
 夕べはワイパックス2Tだけで寝付いた。
 その後は一日寝込んだ。18時間くらい寝てしまった。
 起きれそうで起きれなかった。
O:
 ワイパックス2Tだけで寝付くが,その後18時間寝込んでいる。
A:
 疲労の蓄積か?
 疲労の状況を把握して,休日に一気に来ないようにしたいところ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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