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S:
夕べも寝付けなかった。「いけないこと」と分かりながら酒をあおりながら薬をかじって寝た。
寝起きはまぁまぁだったけど,午前中の眠気が強かった。
やっぱり周りから色々言われる。
憂鬱な気分になってくる。
O:
なかなか寝付けず,酒+ODで寝付く。
午前中は眠気に支配され,そのことで色々言われ,憂鬱感を感じている。
A:
すっきり眠れれば解決できそうだが,解決法がなかなか見つからない。
P:
次回外来受診時に主治医と相談。
S:
憂鬱な気分だ。帰宅すると床に就くまでの時間が長く感じられる。何もやる気が起きない。
「寝たい」という欲望があるが「眠い」という感覚にはならない。
O:
睡眠障害から鬱症状発症。
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S:
夕べは寝付けなかったなぁ。今日はまずまずの寝起きかな。
日中と帰宅後は安定している。
同僚君が帰って来たので仕事は楽になったかな。
O:
寝付きはあまり良くなかったが,寝起きはまぁまぁの様子。
日中・帰宅後の安定状態維持中。
同僚君帰還で仕事量軽減された模様。
S:
掟破りになるなぁ…お酒と焼き鳥が欲しい。でも家飲みはしたくない,と言うか家飲みは美味しくない。
O:
掟破りにはなるが欲求に勝てず。近所の焼き鳥屋に行く。
A:
平日の断酒は継続できてる。
ボーナス後であり,日頃の断酒できてるため特別日とする。量を加減しつつ習慣に戻らないようにすれば良いか?
P:
例外的特別日とする。習慣化しないようにすること。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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