ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも寝付けなかった。「いけないこと」と分かりながら酒をあおりながら薬をかじって寝た。
 寝起きはまぁまぁだったけど,午前中の眠気が強かった。
 やっぱり周りから色々言われる。
 憂鬱な気分になってくる。
O:
 なかなか寝付けず,酒+ODで寝付く。
 午前中は眠気に支配され,そのことで色々言われ,憂鬱感を感じている。
A:
 すっきり眠れれば解決できそうだが,解決法がなかなか見つからない。
P:
 次回外来受診時に主治医と相談。

S:
 憂鬱な気分だ。帰宅すると床に就くまでの時間が長く感じられる。何もやる気が起きない。
 「寝たい」という欲望があるが「眠い」という感覚にはならない。
O:
 睡眠障害から鬱症状発症。
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S:
 夕べは全然寝付けなかった。眠気も来なかった。寝付けなくてイライラするし,イライラすれば余計に眠れなくなる悪循環。
 朝は寝起きは悪い。
 睡眠状態が悪化してる気がする。
 睡眠不足のせいか気持ちに余裕が持てなくなってきた。
O:
 入眠困難,寝起き不良。睡眠障害悪化傾向。
 睡眠障害に伴って精神的余裕がなくなってきている。
A:
 かなり長期に渡る高度な睡眠障害。
 日中への影響が出始めているため,対応策を考える必要あり。
P:
 次回外来受診時に主治医に相談。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。ワイパックスを追加したけどダメだった。寝不足気味で出勤。
 日中は安定しているが,少し精神的余裕が足りない気がしてならなかった。
O:
 入眠困難。寝起き不良。
 睡眠不足からか精神的余裕減弱。
A:
 寝込んだ休日のために寝つけなかったと思われる。適宜休暇を取るようにして寝込むことは避けたい。
P:
 フルメンバーになったので適宜休暇を取る。


S:
 寝込んだ割にはすんなり寝付けた。
 今夜に眠れないと困るので昼前には起きて,ずっと起きているようにした。
 夜になって,なかなか眠気がこなくて困ってる。
O:
 寝込んだ割にはねつけた様子。
 本日の寝付きを危惧して昼間の覚醒維持。
 夜間に眠気来ず。
A:
 疲労蓄積状態か?
P:
 フルメンバーになったので,適宜休暇を取るようにする。
 眠気が来ないようであれば,必要に応じてワイパックスp/o。


S:
 今日は一日寝込んだ。起きれなかった。19時くらいに起きたかな。
 その後はすぐに,22時頃には眠気が訪れた。
O:
 一日寝込む。寝込むがすぐに寝付けそう。
A:
 疲労が蓄積したか?
P:
 不眠に陥らないよう,明日はきちんと覚醒時間をとっておく。


S:
 夕べは寝付けなかったなぁ。今日はまずまずの寝起きかな。
 日中と帰宅後は安定している。
 同僚君が帰って来たので仕事は楽になったかな。
O:
 寝付きはあまり良くなかったが,寝起きはまぁまぁの様子。
 日中・帰宅後の安定状態維持中。
 同僚君帰還で仕事量軽減された模様。

S:
 掟破りになるなぁ…お酒と焼き鳥が欲しい。でも家飲みはしたくない,と言うか家飲みは美味しくない。
O:
 掟破りにはなるが欲求に勝てず。近所の焼き鳥屋に行く。
A:
 平日の断酒は継続できてる。
 ボーナス後であり,日頃の断酒できてるため特別日とする。量を加減しつつ習慣に戻らないようにすれば良いか?
P:
 例外的特別日とする。習慣化しないようにすること。


S:
 余り寝付きは良くなかった。熟睡はできたけど寝起きはあまり良くない。
 日中や帰宅後は落ち着いている。
O:
 睡眠状況屋や悪化。
 日中・帰宅後の安定状態維持中。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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