×
[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。
S:
夕べはまぁまぁねむれた。少し寝付きが良くなってきた。寝起きはあまり良くない。起きてしまえば大丈夫だけど。
日中は安定していて,仕事にも集中できている。
今日も忙しかったけど苦じゃなかった。
帰宅後も落ち着いている。
O:
睡眠リズムが安定しつつある。寝起きは少し悪い。
日中・帰宅後の安定状態維持。
・外来診察
外来カルテ参照。
S:
眠れるようになってきた,寝起きは少し悪い。
日中は安定,仕事に熱中できる。
断酒続けられてる。
O:
睡眠状態の安定化傾向。寝起きは悪いが。
日中の安定状態維持,就労良好。
断酒持続中。
A:
安定状態になりつつある。
断酒の効果も出て来てるか?
P:
安定状態になりつつあるので処方は前回処方do。診察は2週後。
S:
だいぶ眠れるようになってきました。寝起きは少しダルいけど。
日中は安定していて,仕事にも熱中できています。
お酒は機会飲酒,宴会とか結婚式とかだけで,普段はもう飲むのをやめてます,4週くらいになるかな。
O:
寝起きのだるさはあるものの,以前よりは眠れてきている様子。
断酒も続いてる。
日中は安定していて,就労に問題なし。
A:
だいぶ安定してきている状態。断酒が続けられているのも効果に繋がっていると考える。
P:
安定してきているので現行処方do。診察は2週後とする。
だいぶ眠れるようになってきました。寝起きは少しダルいけど。
日中は安定していて,仕事にも熱中できています。
お酒は機会飲酒,宴会とか結婚式とかだけで,普段はもう飲むのをやめてます,4週くらいになるかな。
O:
寝起きのだるさはあるものの,以前よりは眠れてきている様子。
断酒も続いてる。
日中は安定していて,就労に問題なし。
A:
だいぶ安定してきている状態。断酒が続けられているのも効果に繋がっていると考える。
P:
安定してきているので現行処方do。診察は2週後とする。
カレンダー
10 | 2024/11 | 12 |
S | M | T | W | T | F | S |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | |||||
3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
最新コメント
最新記事
(08/15)
(08/14)
(08/13)
(08/12)
(08/11)
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
ブログ内検索
アーカイブ
最古記事
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/16)