ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 まぁまぁ眠れた。寝起きはあまり良くない。
 日中や帰宅後は安定している。
O:
 睡眠状況はまぁまぁ。
 日中・帰宅後の安定状態維持中。
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S:
 夕べはまぁまぁねむれた。少し寝付きが良くなってきた。寝起きはあまり良くない。起きてしまえば大丈夫だけど。
 日中は安定していて,仕事にも集中できている。
 今日も忙しかったけど苦じゃなかった。
 帰宅後も落ち着いている。
O:
 睡眠リズムが安定しつつある。寝起きは少し悪い。
 日中・帰宅後の安定状態維持。

・外来診察
 外来カルテ参照。
S:
 眠れるようになってきた,寝起きは少し悪い。
 日中は安定,仕事に熱中できる。
 断酒続けられてる。
O:
 睡眠状態の安定化傾向。寝起きは悪いが。
 日中の安定状態維持,就労良好。
 断酒持続中。
A:
 安定状態になりつつある。
 断酒の効果も出て来てるか?
P:
 安定状態になりつつあるので処方は前回処方do。診察は2週後。
S:
 だいぶ眠れるようになってきました。寝起きは少しダルいけど。
 日中は安定していて,仕事にも熱中できています。
 お酒は機会飲酒,宴会とか結婚式とかだけで,普段はもう飲むのをやめてます,4週くらいになるかな。
O:
 寝起きのだるさはあるものの,以前よりは眠れてきている様子。
 断酒も続いてる。
 日中は安定していて,就労に問題なし。
A:
 だいぶ安定してきている状態。断酒が続けられているのも効果に繋がっていると考える。
P:
 安定してきているので現行処方do。診察は2週後とする。


S:
 今日は午前中は眠くてツラかった。午後には眠気はなかったけど。あまり寝付きは良くなかったし,寝起きも悪かった。忙しかったのが救い。
 仕事は忙しかった。お陰で仕事に集中していられた。
 帰ってきてからも落ち着いている。
O:
 寝付き・寝起きの悪さ続いている。
 日中・帰宅後の安定状態は維持できている。


S:
 キューブオーナーのオフ会に出掛けてきた。昨日のウチに小田原入りしていたので,小田原のホテルから。
 色んなものを見て楽しく過ごした。
 さすがに帰りは眠い,帰ってきてからも眠い。
O:
 オフ会参加。楽しく過ごした模様。
 夕方帰宅で眠気を催している。
A:
 夕方の時点で眠気を催しているが,この時間に寝ると中途覚醒の恐れあり。
P:
 眠いながらも就寝時刻はいつもと同じとする。


S:
 寝付きが悪い。
 昼間は安定している。
 突発的に小田原の友人のところへ出掛けた。楽しく過ごした。
O:
 睡眠障害持続,日中安定維持。
 勢いで決定して小田原まで出掛ける。楽しく過ごした様子。


S:
 夕べも余り寝付きは良くなくて,今朝の寝起きもあまり良くなかった。
 昼間や帰宅後は落ち着いている。
O:
 睡眠障害のみが問題となっている。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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