ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは帰りが遅かったので就寝時刻が遅かったが,寝付きはまずまず。中途覚醒も早朝覚醒もせずに眠れた。
 朝は少し疲れが残っていたが,それなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と落ち着いた日だった。
 新しいエコー機の運用について話し合う。課題点がいくつかあるので,とりあえずは下肢静脈エコーはスタート。腹部エコーは来週1週間のテストとレコーダーの取扱いについて確認を取って運用開始予定。頸動脈・心エコーはメーカー調整の後に運用をしていくことになった。
 今日から早速新しいエコー機で下肢静脈エコーを行ったが,正直,あまり劇的な変化は感じられなかった。
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。5時半に早朝覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 夕方から,新しいエコー機とファイリングサーバーの接続作業があり,立ち合いする。基本的な操作方法も覚えておく。
 作業が難航して遅くまで掛かってしまった。終了したのは21時。
 帰りがずいぶんと遅くなって,ちょっと疲れた。
 それでも明日から新しいエコー機を実運用できるようになるので,ちょっと楽しみだ。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。5時に総長覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午前中は落ち着いていたものの,午後はちょっとシビアな症例に当たる。
 夕方から経営経理担当からの説明会があった。数字と机上の空論での策略を示されても,現場での具体的な対応策がなく,釈然としなかった。
 その後は安全管理研修があり出席する。デューティーの研修なのでさぼれない。まぁ,内容はそれなり。
 更にその後は,明日の検査がトリプルブッキングしているので,患者宅へ交渉の電話をして,スケジュールの調整を図る。
 帰りが少し遅くなった。ちょっと疲れた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。昨夜は中途覚醒が頻繁だった。1時半,2時半,4時半に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
 朝は少し残眠感を覚えるが,なんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。


S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。入眠剤を倍量服薬するが寝付けず,更に頓服して寝付く。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。

・心療内科受診
S:
 だいぶ寝付きは良くなってきてます。中途覚醒はしますが,すぐに寝直せるし,起床時には熟眠感はあるので気にしないことにします。
 処方の一部が自己負担になっているので,減薬を試みるものの,やはり寝付けず,自己負担であっても現行処方を続けていきたい状態です。
 日中は安定しており,仕事も順調です。
O:
 入眠障害は引き続き改善傾向。中途覚醒はするもののすぐに寝直せ,起床時は熟眠感を感じている状態。
 処方の一部が自己負担になっているので,減薬を試みるが寝付けない。現行処方を希望している。
 日中の安定状態維持,仕事も順調。
A:
 中途覚醒を伴うものの,入眠障害は改善傾向の様子。自己負担を考えて減薬を試みたようだが,まだ減薬できる状態ではない様子。
 自己負担は続くが,現行処方で経過観察するか。
P:
 自己負担は続くが,現行処方do。
 経過観察。
 2週後f/u。
S:
 だいぶ寝付きは良くなってきてます。中途覚醒はしますが,すぐに寝直せるし,起床時には熟眠感はあるので気にしないことにします。
 処方の一部が自己負担になっているので,減薬を試みるものの,やはり寝付けず,自己負担であっても現行処方を続けていきたい状態です。
 日中は安定しており,仕事も順調です。
O:
 入眠障害は引き続き改善傾向。中途覚醒はするもののすぐに寝直せ,起床時は熟眠感を感じている状態。
 処方の一部が自己負担になっているので,減薬を試みるが寝付けない。現行処方を希望している。
 日中の安定状態維持,仕事も順調。
A:
 中途覚醒を伴うものの,入眠障害は改善傾向の様子。自己負担を考えて減薬を試みたようだが,まだ減薬できる状態ではない様子。
 自己負担は続くが,現行処方で経過観察するか。
P:
 自己負担は続くが,現行処方do。
 経過観察。
 2週後f/u。


S:
 夕べは夜更かしをしてしまった。寝付きはまずまず。
 今日は一日寝込んでしまった。19時半に起きる。
 昨日,割と活動的な休日だったので良しとするか。
 お腹がスゴく空いていたのでラーメン屋に行く。
 あとは寝込んだので今夜眠れるかが心配。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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