ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 昨日寝込んだので,夕べの寝付きはあまり良くなかった。
 今日は14時に起きた。
 昼食を摂って,サマータイヤからスタッドレスタイヤに履き替えるためにオートバックスに出掛けた。
 Tシャツが欲しくて,しまむらに行ったけど,半袖Tシャツが見あたらない。隣のユニクロに行ったけど見つからない。Tシャツは諦めた。
 これだけでなんか疲れた。休日はやっぱり活動意欲が低下する。胃腸の調子もあまり良くなくて,吐き気と下痢をもよおす。
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 夕べのお酒は控えめにしたつもりが二日酔い。お陰で起きれず,そのまま夜まで寝込んだ。
 夕食を摂って床に就く。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。3時間毎に中途覚醒を繰り返したが,中途覚醒後はすぐに寝付けた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 シェーバーを買い換えた。買い換えた品があまりにもヒドすぎたので…。
 今日は給料日明けであり,焼き鳥な気分になって焼鳥屋に行った。週末に寝込まないように控えめにしたつもり。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 午後になって強い眠気に見舞われた。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は北里大学まで勉強会に出掛けた。帰りが23時過ぎと遅くなってしまった。疲れた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 昼頃に目が覚めるが起きれず,結局15時に起きる。
 まだ出掛けたりする時間的余裕はあるが,気力が湧かず,何もできなかった。
 15時に食事を摂ったが,その後食欲が湧かず,何も食べずに過ごす。


S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 車を動かすついでにラーメンを食べに出掛けた。

・心療内科受診
S:
 最近また寝付きにくい日が出て来ました。
 日中は安定しています。
O:
 入眠困難再燃。
 日中の安定状態維持。
A:
 レメロンが著効をなしたが,慣れが出て来てしまったか?
 レメロンを1T追加して最大容量で様子を見るか。
 それに伴って,パキシルを20mg 1Tを10mg 1Tに減量する。
P:
 レメロンを2Tから3Tに増量,パキシルを20mg 1Tから10mg 1Tに減量。
 経過観察。
 2週後f/u。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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