ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 週末に寝込んだので,夕べは入眠剤を倍量服薬。すんなり寝付けた。
 1時半に中途覚醒するが,ちょっと寝付きにくかったので,入眠剤追加。
 朝はそれなりに起きる
 日中は安定,仕事も順調。
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S:
 胃薬がなくて,胃部不快感で昼前に起きる。
 それから消化器内科に薬をもらいに行く。
 車のバッテリーが弱ってきてたので,ディーラーに行こうとしたらエンジンがかからない以前に,セキュリティーシステムの解除も,ドアロックの解除もできなくなって,完全にバッテリーが上がっていた。
 仕方ないので,ディーラーに電話してブースターでエンジン始動してディーラーに行く。
 完全にバッテリーが上がった状態なので交換が望ましいと言われ,バッテリー交換となる。総額¥21,000くらい。痛い出費だ。


S:
 今日はお昼過ぎに起きれるような気がしていたが,結局なかなか起きれず,ずっと寝込んでしまった。
 食事も摂らず寝続けてしまった。


S:
 夕べはすんなり寝付けた。1時半に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は血圧が異常に高い。どうしたのだろう。


S:
 夕べはすんなり寝付けた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。中途覚醒はなし。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 新しく入った研修医の先生の歓迎会で焼き肉屋に行く。とても美味しかった。楽しいひとときを過ごした。


S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。中途覚醒はしていない。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 夕べに親から電話があったようだが,いい加減にして欲しい。しかも21時とか22時とか,既に床に就いている時間なのに。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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