ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは寝付きが悪く,入眠剤を倍量服薬して寝付く。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。
 主任が一人でひがみ口調であれこれつぶやいていて気分が悪かった。さらりと受け流してかわした。
O:
 入眠困難の状態。入眠剤倍量服薬で寝付く。
 日中の安定状態維持。
 主任のひがみに気分を悪くするが,さらりと受け流してかわす。
A:
 2日間の寝込みが入眠困難を引き起こしたと考える。
 主任との関係は,あたらず触らずの関係でいるのが良いと思われる。
P:
 週末の寝込み改善目指す。
 主任との関係は「受け流し」でかわしていく。
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S:
 今日も一日寝込んでしまった。
 夕方に起きて食事の買い出しに行く。


S:
 今日は一日寝込んでしまった。
 夜になってようやく起きて食事を摂り,そのまま寝る。


S:
 夕べはだいぶお酒を飲んだのと疲れたのがあったのか,すんなり寝付けた。
 朝は早かったがきちんと起きる。少し眠気が残る。
 発表は午後なので午前中は聴講。少し眠気が出る。
 発表はまずまずの感じ。でも個人的には満足した。
 帰りは16時に新大阪を出て新幹線に乗る。N700系だったので全席禁煙だったのがちょっとツラかった。
 19時頃に自宅近くに帰着。スーパーで夕飯とお酒を買う。
 長旅で少し疲れた。


S:
 夕べはすんなり寝付けた。
 朝はきちんと起きれた。遅くに就寝したにも関わらず眠気も残っていない。
 今日は学会初日。ほとんど会場を出ることなく聴講する。
 終了後に懇親会があり,結構お酒を飲んだ。明日の座長の先生に挨拶をしておく。
 明日は朝が早く発表もあるのに,懇親会のあとに,ラウンジでの懇親会part 2(?!)に参加。色んな先生と話をする。
 遅くのホテルに戻ったけど,明日のためにプレゼンの修正とリハーサルをする。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 4時に中途覚醒するがすぐに寝付けた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 強は割と余裕のある日だった。
 明日から大阪で学会があるので,帰宅して19時に横浜を出る。
 大阪のホテルには22時半過ぎに着いた。プレゼンのリハーサルと手直しをして寝る。
 長旅で少し疲れた。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中の安定,仕事も順調。
 夕方の血圧が以上に高かった。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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