ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。レメロンに変わってから寝付けるようになった。
 1時半頃に中途覚醒するがすぐに寝付けた。6時に早朝覚醒するがまた寝付けた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中の安定,仕事も順調。
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。入眠剤倍量服薬でも寝付けず。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
O:
 レメロンになってから入眠状態改善したように見えたが,夕べはなかなか寝付けない様子。
 日中の安定状態維持。
A:
 寝付けなかったのは寝込みに起因すると思われる。
P:
 週末に寝込まないようにしていきたい。

・心療内科通院
S:
 先週からレメロンに換えてから入眠までの時間が短縮したように感じます。もっとも,先週は忙しくて着かれてた日が多かったから何とも言えませんが,感触は良さそうです。
 眠気は残りません。朝はすっきり目覚めています。
 日中も安定しており,仕事も順調です。
O:
 眠前薬のうち,テトラミドからレメロンに変更してから入眠までの時間が短縮した様子。残眠感もない模様。
 日中の安定状態維持。
A:
 レメロンの効果が期待できると考える。残眠感もないので合っているのではないか。
P:
 レメロン継続処方。
 新薬なので2週後f/u。
S:
 先週からレメロンに換えてから入眠までの時間が短縮したように感じます。もっとも,先週は忙しくて着かれてた日が多かったから何とも言えませんが,感触は良さそうです。
 眠気は残りません。朝はすっきり目覚めています。
 日中も安定しており,仕事も順調です。
O:
 眠前薬のうち,テトラミドからレメロンに変更してから入眠までの時間が短縮した様子。残眠感もない模様。
 日中の安定状態維持。
A:
 レメロンの効果が期待できると考える。残眠感もないので合っているのではないか。
P:
 レメロン継続処方。
 新薬なので2週後f/u。


S:
 今日も一日寝込んでしまった,夕方まで寝込む。
 夕方に起きて夕食を買いに出掛け,夕食を摂る。
 なかなか週末の寝込みが解消されない。


S:
 寝付きが割と良い日が続いていたので,この週末は起きていられるかと思ったが,やっぱり寝込んでしまった。
 夜に目覚めて夕飯を摂ってそのまま寝る。


S:
 夕べは割とすんなり寝付けた。
 朝もすっきり目覚める。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。


S:
 疲れていたせいか,夕べはすんなり寝付けた。
 朝はなんとか起きる。疲れが残っているのか,眠気がぬぐえない。
 日中は安定,仕事も順調。
 帰宅してからも少し疲れを感じる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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