ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
[45]  [46]  [47]  [48]  [49]  [50]  [51]  [52]  [53]  [54]  [55
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 夕べの寝付きはまずまず。1時半過ぎに中途覚醒したがすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は勉強会の実技講師で清水まで行った。帰りが23時半過ぎと遅くなった。今日は少し疲れた。
PR


S:
 薬が変わったが,夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 昨日は帰宅後に昼寝をしてしまったので,入眠剤を倍量服薬。しかしやや寝付き悪い。
 朝は眠気が残るがなんとか起きる。
 一日眠気が残るが,日中は安定,仕事も順調。
 仕事明けに心療内科通院。眠前薬が変えてもらった。

・心療内科通院
S:
 調子は変わりません。やはり寝付きにくいです。
 日中は安定,仕事も順調です。
O:
 入眠困難持続。
 日中は安定状態維持。
A:
 眠前薬のテトラミドを,新薬のレメロンに変えてみるか? 眠気の出る抗鬱剤なので効果が出るかも知れない。
P:
 テトラミドからレメロン15mg×1Tに変更。
 念のため1週後f/u。
S:
 調子は変わりません。やはり寝付きにくいです。
 日中は安定,仕事も順調です。
O:
 入眠困難持続。
 日中は安定状態維持。
A:
 眠前薬のテトラミドを,新薬のレメロンに変えてみるか? 眠気の出る抗鬱剤なので効果が出るかも知れない。
P:
 テトラミドからレメロン15mg×1Tに変更。
 念のため1週後f/u。


S:
 夕べは漫画喫茶で過ごしたために浅い眠りをわずかに取れた程度だった。
 昼頃に帰宅。帰宅してからは眠気が出て来たので昼寝。
 気付いたら夜になっていたので,軽く食事を済ませて寝た。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 今日は昔のバイト先の飲み会,久々のメンバーと会う。楽しい時間を過ごした。
 二次会に行ったら終電がなくなってしまって漫画喫茶で過ごすことになった。


S:
 夕べの寝付きはまずまずだったが,1時過ぎに中途覚醒した。
 その後,お腹が痛くなって少し寝付けず,4時過ぎに再度就寝。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 夕方まで割と落ち着いた雰囲気だったが,終業間近に急患の検査で帰りが遅くなる。
<< 前のページ 次のページ >>
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]