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S：
今日は一日寝込んでしまった。
何度か目が覚めたが起きれず。
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S：
夕べもなかなか寝付けなかった。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定，仕事も順調。今日は割と落ち着いていた。
今日は若い衆で飲みに行く。なんの風の吹き回しか，主任が￥10,000カンパしてくれた。
今日はだいぶ飲んだが，いくら飲んでも酔わない。それでも楽しく飲んだ。
S：
夕べの寝付きはまずまず。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定，仕事も順調。
今日は割と呂律が回っていた。
S：
夕べの寝付きはまずまず。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定，仕事も順調。
今日はPSGで居残り仕事になった。
S：
夕べもなかなか寝付けなかった。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定，仕事も順調。
この所ずっと午前中は呂律が回らない。眠剤が多すぎか? 今度の診察日に調整を図りたい。
S：
夕べはなかなか寝付けなかった。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定，仕事も順調。今日は忙しかった。
今日は暑気払い＆開院10周年の宴会に出掛けた。ちょっとチープだった。
S：
今日も寝込んでしまったが，昼過ぎには目が覚める。
夕方に消化器内科に出掛けた。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は，客観性が求められ，またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで，正しいカルテの記載法として，問題指向型医療記録，（POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System）が標準的で，特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは，自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには，
・S(Subject)：主観的データ。患者の訴え，病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見，検査所見など。
・A(Assessment)：上2者の情報の評価。
・P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており，略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC：主訴
・PHx：既往歴
・FHx：家族歴
・p/o：経口投薬
・Do：前回と同内容で処置・処方
・v/c：バイタルチェック(検温)
・BP：血圧
・P：脈拍
・BT・KT：体温
・kot：大便
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プロフィール
ＨＮ：
ゐぬ様
年齢：
48
性別：
男性
誕生日：
1975/12/20
職業：
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味：
ドライブ，ウィンタースポーツ，機械いじり
自己紹介：
ゐぬです。横浜在住，32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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