ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 今日は一日寝込んでしまった。
 何度か目が覚めたが,起きれず。
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。同僚君がインフルエンザで,主任芽球化なので今日は忙しかった。


S:
 夕べはなかなか寝付けず,寝付いたのは明け方。
 昼間は寝込んでいた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝は早起きできた。
 今日で帰る日。
 祖父に連れられて,祖母も連れて鱒の刺身を買いに行く。これは子供の頃から好きだったもの。ニンニクおろしで頂く。美味しかった。
 途中で佐野SAで佐野ラーメンを食べる。SAのラーメンだけに「こんなもんか…」と言う感じだった。
 夕方に岩手を出る。7時間ほどかけて帰着。疲れたが眠気はない。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。夜中に中途覚醒したが,なんとか寝付けた。
 朝は早起きできた。田舎の生活リズムに慣れた。
 今日は別の温泉に行って入って来た。源泉かけ流しの湯の単純硫黄泉。気持ちよかった。
 帰りに物産場に行って職場のお土産を買う。南部せんべいの割れ煎の詰め合わせ。これなら量は多くても安く済む。2袋で¥400也。
 自分用のお土産には地酒の古酒を買う,¥8,000也,奮発した。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝は普通に早起きできた。
 今日はダラダラして過ごした。ついついウトウト。
 それから昼過ぎに祖父母と一緒に近所を回る。
 夕方から,職場の人にもらった温泉無料チケットで温泉に入ってくる。気持ちよかった。
 今日は八幡平牛で焼き肉。ウマかった。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。前の晩にあまり寝てないのとお酒が入ったからか。
朝は早く起きた。
 今日は祖父母を連れて温泉に行く。硫黄の香りがする露天風呂。気持ちよかった。
学会のプレゼンがほぼできあがった。田園地帯で静かな中での作業は悪くない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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