ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 今日は一日寝込んだ。
 夕べは飲み過ぎたようだ。
 全然起きれなかった。
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S:
 夕べはお寿司をご馳走になってお酒も飲んで気分よく寝た。
 朝は少し眠気が残るが気分良く目覚める。
 新幹線に乗って帰り,帰りに床屋に寄る。
 さっぱりと切って,少し赤を入れた。
 今日は焼き鳥な気分。給料日明けには行けないので前倒しで。
 だいぶ気分よく飲んだ。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 明日で会員10周年。良くここまで頑張ったと思う。
 今日は清水に行く。世話になった大先生に会いに行く。
 17時で出してもらって新幹線に乗る。思ったより早く着いた。
 寿司をご馳走になる。「カウンターで寿司」デビュー,なんだか感動した。
 大トロの握りに感動した。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は同僚君と主任が激突した。同僚君がついにぶち切れて主任にぶつかる。そしてとばっちりまで食らった。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。主任が妙に苛立っていて疲れた。


S:
 夕べの寝付きはあまり良くなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 消化器内科の薬が切れた。取りに行く日が確保できないので院内の先生にお願いした。紹介状がないと初診料が割増になるので高くついたがしょうがない。
 研究課題第一段は企業との共同研究だったが,それが賞を取ったと言うことで会食が催された。中華街で食事。美味しかった。


S:
 昨日は寝倒したので,夕べは入眠剤を倍量服薬。寝付きはまずまずだった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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