ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 週末に活動し,夕べも寝付きが悪かったので,朝の寝起きは悪かった。
 午前中は少しボーっとしてしまった。
 午後には落ち着いてきた。
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S:
 特に変わりはないです。
 寝付きは悪いし,朝の寝起きは悪いし,そのせいで午前中にボーっとすることがあって,グチグチ言われて鬱々としてしまうことがあります。
 午後からは安定してきます。
O:
 著変なし。
 入眠困難継続。朝のねおきはあまり良くない。
 そのせいで午前中にボーっとすることがある。そのことを色々言われて鬱々とした気分になっている。
 午後からは安定。
A:
 入眠困難から様々な状態が起きている。
 しかし手の出しようがない。
P:
 経過観察,現行処方do。
 3週後にf/u。


S:
 今日は新宿で勉強会だった。
 夕べはあまり寝付きが良くなかったので眠気が強い。
 講義中も少しウトウトしてしまった。


S:
 今日は半日寝込んだ。昼過ぎには起きることができた。
 でも,それからボーっとしたままだった。
 映画を2本くらい観て過ごした。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は病院の経営変革のプレゼンがあった。質疑応答でのリハ部の高慢振りに呆れた。帰りが遅くなったので少し疲れた。
 日曜には講習会があるので明日はゆっくり休む。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。飲んでたからか。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。やや傾眠傾向。
 今日は研修会があった。
O:
 入眠困難持続しているが,比較的早く眠れた様子。
 飲んだ次の日だからか,寝起きはまずまず,やや傾眠傾向。量はそれほど飲んでないらしい。
 日中の安定状態は維持できている。
 BP 朝130/95,夕139/92と,ここになく高め。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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