ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝は割とすっきり目覚めた。
 日中は安定,仕事も順調。
 主任が一人浮いた状態になっていた。それに気付かない姿が哀れだった。
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S:
 夕べは少し寝付きが悪かった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 研究課題も今週で終わる。


S:
 週末は寝込んでいたので寝付けず,入眠剤倍量服薬。それでも寝付けず追加頓服して寝付いた。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は病院の新人歓迎会だった。


S:
 今日も一日寝込んだ。
 目は覚めているけれど起きれず。
 届いたPCに手をつけたいが意欲が湧かず。


S:
 一日寝込んだ。
 何度か目が覚めたが起きれず。
 午前中に宅配でPCが届いた。起きて作業をしたかったけれど意欲が湧かず。
 なんとか夜に起きて夕食を摂るが,それだけでまた就寝した。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。割と良い方か。中途覚醒をしたがすぐに寝直せた。
 朝は割とすっきり起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は落ち着いた日だった。
 夜にはちょっと夜更かしして映画を観た。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。割と良い方か。
 朝は割とすっきり目覚めた。
 日中は安定,仕事も順調。
 研究課題で帰りが遅くなる。少し疲れた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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