ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは,中途覚醒したものの割と寝付きが良かった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は勉強会で帰りが遅くなった。少し疲れた。
 昨日から明日までレンタル屋が半額キャンペーン。CDを借りに行くが在庫が無く,作品も新しいのがなかった。遅い時間に行ったのに損した気分だった。
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 研究課題で少し残る。


S:
 寝込んだ週末だったので夕べは入眠剤を倍量服薬。
 中途覚醒をしたが,寝付きは良かった。
 朝は眠気が残っている。
 ダルいながらもなんとか出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。


S:
 今日は昼頃に目が覚めた。
 それから昼食を摂り,消化器内科へ行く。
 先週の採血の結果を聞く。
 結果は順調。γGTPが少し高いが,TGは正常域に入っていた。


S:
 一日寝込んだ。
 何度か目が覚めたが起きれず。
 夕飯のためになんとか起きたが,そのまま入眠した。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 焼き鳥な気分になって焼鳥屋に行く。ちょっと飲み過ぎた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 フットサルの練習があった。体が思うように動かない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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