ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
[66]  [67]  [68]  [69]  [70]  [71]  [72]  [73]  [74]  [75]  [76
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 夕べは一度目が覚めたが,割と寝付きは良かった。珍しい。
 朝は目覚ましが鳴らなかったが,なんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 PSG検査で帰りが遅くなる。少し疲れた。
 体中が汗ばんでいるので気持ち悪い。
PR


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 研究課題で遅くまで残る。明日はPSGでまた帰りが遅くなる


 昨日寝込んだので,夕べは入眠剤は倍量服薬した。
 寝付きはまずまずだった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日はなんだかとばっちりを食らいそうになったが回避した。
S:
 良くも悪くも変わらないです。
 日中は安定していて,仕事も順調ですが,相変わらず寝付きは悪いです。
 休日は寝込んでしまいます。連休は寝込んでいました。

O:
 状態変わらず。
 日中の状態は安定しており,仕事も順調。
 入眠困難持続。
 休日に寝込む。連休は全て寝込んだ。
A:
 休日の寝込みは平日の代償か?
 昼間の状態が安定しているので,苦しいとは思うが現状維持で行くか。
P:
 現行処方do。
 経過観察。
 3週後f/u。


S:
 寝込んだ昨日。
 今日は昼過ぎに起きる。
 消化器内科に採血に出掛けた。しばらく酒が続いているので結果が気になる。
 寝込んだので今日の寝付きが気になる。


S:
 一日寝込んでしまった。
 途中で目が覚めたが,起きれず。
 そのまま就寝。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 焼き鳥な気分になって焼鳥屋に行く。気のあったお客さんがいて話し込んで飲み過ぎた。
<< 前のページ 次のページ >>
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]