ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は研究課題の打ち合わせで遅くなった。
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S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


・心療内科通院
S:
 良くも悪くも調子は変わってません。
 昼間の調子は良いのですが,やはり寝付きが悪いです。寝付ければきちんと眠れます。
O:
 入眠困難持続。
 日中は安定。
A:
 入眠困難持続,日中は安定と,状態は変わっていない。
 処方は変えられない。
P:
 現行処方do。
 3週後f/u。

 夕べもなかなか寝付けなかった。
 日中は安定,仕事も順調。
S:
 良くも悪くも調子は変わってません。
 昼間の調子は良いのですが,やはり寝付きが悪いです。寝付ければきちんと眠れます。
O:
 入眠困難持続。
 日中は安定。
A:
 入眠困難持続,日中は安定と,状態は変わっていない。
 処方は変えられない。
P:
 現行処方do。
 3週後f/u。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝は寝坊をしてしまった。寝起きが悪い。出勤意欲減退。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。
 バイク屋に修理の発注をし,ブレーキシューを換えてもらいに行った。


S:
 夕べはすんなり寝付けた。
 朝は8時半頃に起きるが寝起きが悪い。
 今日は都内で勉強会。昨日の疲れが抜けないまま参加。内容は良かった。
 往路は新宿を寝過ごして池袋まで行ってしまった。
 復路は横浜を寝過ごして逗子まで行き,更に根岸線も2駅寝過ごした。
 帰りに居酒屋に寄る。
 明日は同僚君が休みなのですんなり眠れて,きちんと起きれるようにしたい。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 早朝3時半過ぎ発で小千谷に向かう。思ったより早く着いた。
 知らない間にスタッフにされてた。その分,軽食が出たり,夕食が出た。
 19時過ぎに小千谷を出る。
 23時半頃に横浜着。主任の忘れ物の携帯を届ける。
 お土産に日本酒をもらった。1.5号くらい飲んで床に就く。今日はすんなり寝付けるだろう,疲れたしお酒も入ったので。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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