ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 今日は寝込んだ。
 途中で目覚めても起きれなかった。そのまま睡眠。
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S:
 夕べも以前よりは早いとは言え,寝苦しかった。
 今日は勉強会。技能講師もやった。
 休みの日に用事があるのは疲れる。


S:
 少し寝付きは良くなったが,まだ寝苦しい。
 朝の寝起きは悪いが,ムリして早く起きてベタナミンp/o。
 出勤してからのボーっとした感覚がなくなった。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 少し寝付きは良くなったが,まだ寝苦しい。
 朝の寝起きは悪いが,ムリして早く起きてベタナミンp/o。
 出勤してからのボーっとした感覚がなくなった。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 夕べも,以前より早いながら寝苦しい夜だった。
 朝の寝起きもあまり良くない。やっと出勤しても少しボーっとしてる。
 ケアレスミス,インシデント(アクシデント寄り?)を起こす。
 自身の体調不良が原因かと考える。それで患者が傷を負ったことに自責の念を感じる。
 事故のことも頭から離れない。


S:
 以前よりは早く寝付けるようになったものの,まだ寝苦しい。
 朝の寝起きが悪い。すっきり目覚めない。
 なんとか出勤するも,少しボーっとしてる。
 事故のことが頭から離れない。


S:
 夕べは少し寝付きが悪かった。
 朝はなんとか起きる。体中が痛い。腕が上がらない,お尻が痛い。
 日中は安定,仕事も順調。
 事故のことが頭から離れない。「貯金の年」にしようと思っていたので残念だ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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