ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 この2週間もなかなか寝付けない日々が続いていました。
 先週後半は起きるのもツラくて,遅刻気味でした。
 鬱症状や不安症状はなく,日中は安定していて,仕事も順調なので,他は問題ないのですが,寝付けないことだけがツラいです。
O:
 入眠困難持続。起床困難になりつつある。
 日中は安定している。
A:
 眠れないことがだいぶ昼間に影響を及ぼすようになってきた。
 入眠困難のプラン立案。
P:
 入眠困難のプラン。
 レスタス2mg錠を2Tに倍増して,眠前に服薬。グッドミン0.25mg錠とハルシオン0.25mg錠も倍量にして経過観察。
 2週後にf/u。
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S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 なかなか起きれずに寝込む。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。週末なのでお酒も入っていて,少し夜更かししたのだが…。
 今日は夕方から都内で勉強会。
 なかなか起きられず,十数分遅刻して会場に着く。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日も寝坊気味で,着替える余裕のない状態でギリギリ駆け込み。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日はお免状を受け取るために休暇を取る。本籍が2回変わっている上に,紛失までしてしまった技師免許を受け取りに区役所へ。
 用事を済ませたあとはゆっくりドラマを観たりして過ごす。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日は寝坊した。寝付けないから良眠が得られない。
 日中は安定していて,仕事は順調。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。抗不安薬を追加しても寝付けない。
 朝はなんとかそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 しかしもう一人の人の仕事ぶりに参る。あまりにマイペースすぎて悩む。
 明日は休暇を取った。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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