ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
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S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日も少し寝込んだ。夕方前まで寝込む。
 車の準備をしなきゃいけないので何とかおきて出かける。
 全身のだるさを感じる。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日は少し寝込む。夕方前まで寝込んだ。
 3月の第1週にスノボに行くので,車の準備をしようとしていたができなかった。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は脳神経超音波学会の認定技師の結果通知が来た。合格してた。良かった。
 今日は同僚君と食事に出かけた。今の職場環境を憂う話をした。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 少し早く帰れたので,録り溜めたドラマを観る。


S:
 メイラックスからレスタスに変更になったが,やっぱり夕べもなかなか寝付けなかった。眠れそうな気がしているのに眠れない。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日はPSG検査があって居残り仕事。同僚君は休暇のため,独り立ち。同僚君の介助がある状態とそれほど変わらない時間数で装着できた。
 帰りが遅くなった。少し疲れた。それでもあまり眠気を感じない。


・心療内科通院
S:
 この3週間寝付きが悪い。寝付くまでの時間が苦しい。睡眠時間数は確保できているので,日中は安定している。
O:
 入眠困難持続。日中は安定。
A:
 夕薬の安定剤を強化するか。
P:
 夕薬のメイラックス2mg錠をレスタス2mg錠に変更。
 睡眠状態が安定していないので,2週後f/u。

S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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