ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 この3週間は全然寝付けませんでした。21~22時に床に就いても1~2時とか…寝付けない間の時間が苦痛でたまりませんでした。
 起きるのが遅くて済むので,睡眠時間数は確保できており,日中に眠気を催したり,不安定になることはないのですが。
 日中は安定しているものの,寝付けないことがとても苦しいです。
O:
 入眠困難持続。21~22時に床に就いても入眠するのは1~2時。睡眠時間数は確保できているものの,かなり苦痛を感じている。
 日中は安定しており,仕事も順調。
A:
 眠剤はほぼ目一杯なので処方に手を入れるのは難しいところ。
 夕薬のメイラックスをレスタスに変更して,安静度を強化するか。
P:
 夕薬のメイラックス2mg錠をレスタス2mg錠に変更。他はdo。
 睡眠が安定していないので,2週後f/u。
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S:
 週末は寝込んだわけでもないのに,夕べも寝付きは悪かった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 土曜だというのに,昨日はまともに寝付けなかったというのに,夕べも寝付きが悪かった。
 今日も睡眠は持続せず,昼過ぎに起きる。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 お酒も入っており,金曜の夜だというのに3時過ぎても寝付けなかった。
 良くも悪くも寝込むことはなく,昼過ぎに目が覚めた。睡眠の持続もできていない。
 とりあえず,録り溜めたドラマを観る。


S:
 夕べも寝付きが悪かった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。


S:
 昨日寝込んだせいか,夕べはなかなか寝付けなかった。
 それでも朝はそれなりに起きる。
 体中が痛いながらも出勤。
 あちこちが痛いので仕事がツラかった。
 今日はエコー機のメンテの立合いで居残り。その後,システムトラブル発生で帰りが遅くなった。
 21時半帰宅。ほとんど何もできないまま就寝時間を迎える。


S:
 夕べは体中が痛いながらも,さすがに疲労と寝不足で割と早く寝付いた。
 今日はさすがに寝込んだ。夜まで起きれなかった。
 体中が痛い。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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