ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 今日はスノボで軽井沢に出掛ける。朝が早いので寝不足状態。
 なかなかウマく滑れない。転びに来たのか滑りに来たのか…。
 後半は少し嫌気がさしてきたが,それなりに楽しんだ。
 体中が痛い。
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。ずっと寝込んだせいだろうか。
 入眠剤を倍量服薬してしまった。それでもなかなか眠気が来ない。
 「眠る」と言うことに固執して余計に苛立ちがつのり,焦る。
 それでも朝の寝起きはまずまず。
 日中は安定。忙しかったが仕事は順調。
 夕べ眠れなかったことはあまり影響しなかった。
 明日は日帰りでスノボに行く。朝が早いので今日は眠りたい。


S:
 今日も寝込んだ。
 さすがに金曜の晩から寝込んでいたので,夕方前には目が覚めた。
 ずっと寝込んでいたので眠れない予感。
 「眠る」と言うことばかりが頭を離れない。


S:
 今日は一日寝込んだ。
 途中で何度か目覚めたが起きあがれず。
 食事も摂らずにそのまま睡眠へ。


S:
 夕べもあまり寝付きが良くなかった。
 今朝も寝起きは悪く,ギリギリで出勤。
 出勤後は安定しており,仕事も順調。
 今日は「焼き鳥気分」になった。給料日明けなので近所の焼鳥屋に行く。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。
 朝はなかなか起きれず,ギリギリで出勤。
 勤務中は安定,仕事も順調。
 今日はフットサルの練習に行った。心地よい汗をかいた。ただ,古傷が痛む。高校生の頃に痛めた膝が痛む。


S:
 夕べの寝付きはあまり良くなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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