ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは寝付きが悪かった。
 朝はそれなりに起きる。出勤意欲減退気味。
 出勤してからは落ち着く。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は残り番で機器メンテの立合いと研修会で帰りが遅くなった。少し疲れた。
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はそれなりに起きる。
 少し出勤意欲減退気味だが出勤。
 出勤してからは落ち着いている。仕事も順調。今日は思ったほど忙しくなかった。


S:
 今日も寝込んだ。起きたのは15時過ぎ。
 昨日の続きでドラマを観る。
 気分は安定している。


S:
 今日も寝込んだ。起きたのは17時。
 それから食事を摂って,録り溜めたドラマを観た。
 気分は安定している。


S:
 夕べも割と早く寝付けた。運動をしたせいだろうか。
 朝は少し眠たいながらもなんとか起きる。疲労感は残っていない。
 仕事は夕方になって忙しくなった。残り番だったので遅くまで仕事をした。疲れを覚える。


S:
 夕べもこの所にしては少し早く寝付けた。
 朝は普通に起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日はあまり忙しくなかった。
 仕事を終えてからフットサルの練習に参加。運動音痴ながらたまに体を動かすのは気持ちいい。心地よい疲労感を感じた。


S:
 夕べも寝付きは悪かった。
 朝はそれなりに起きて出勤。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は居残り仕事。あともう一歩の感覚。少し疲れた。
 明日はフットサルがある。たまには体を動かしてみよう。少しは寝付きやすくなるかも知れない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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