ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 初日の出を見に早起きする。
 それからもう一度寝直して夕方に目覚める。ちょっと寝過ぎかも知れない。
 気分は安定している。
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S:
 夕べは寝付きが悪かった。
 今日は昼頃に起きた。
 気分は落ち着いている。


S:
 寝込んだ日の割に,夕べはよく眠れた。
 昼過ぎに起きた。
 今日は主任の家に,ネットワークの設定と,テレビの配線に出掛けて,ご馳走になってきた。


S:
 エコーのために臨時出勤。
 13時頃に起きる。
 出勤したら中止だった。別件で仕事する。
 帰ってきてから,録画したテレビを観る。
 それからダラダラ過ごした。


S:
 夕べ寝付いてからずっと寝込んだ。
 途中で目が覚めるも起きれず。


S:
 夕べは飲みに出掛けて気分よく寝た。
 今日は知り合いの先生の病院を尋ねるために早起き。問題なく起床する。
 帰ってきて,少し疲労感を感じた。


S:
 夕べもあまり寝付きが良くなかった。
 それでも朝はすっきり目覚めた。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日で仕事納め。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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