ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きは悪かった,なかなか寝付けなかった。
 それでも朝はすっきり目覚めて,仕事に出掛けた。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日はPSG検査があって,帰りが遅くなった。
 遅い時間の仕事なのでたばこが吸いたくなって,着替えて外へ出た。やっぱり遅い時間までは持たないらしい。
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S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。
 その割にはすっきり目覚めたが,熟眠感はあまりなかった。
 日中は安定,仕事も順調。
 消化器内科に薬をもらいつつ採血に行った。
 「いつも間際に"通院する"と言い出す」
と職場で非難された。
 自分の持ち分も終えて,ある程度周りの仕事も終えたのに腑に落ちない。


S:
 夕べの寝付きはまぁまぁだった。
 早朝覚醒をした,3時に起きた。それからしばらく眠れず。お腹が空いてラーメンを食べに行った。
 それから6時半頃に眠くなって寝付いた。
 15時半頃に再度起床,買い物に出掛ける。


S:
 寝込み週末だったので,夕べは入眠剤は倍量服薬。
 割とすんなり寝付けた。
 朝はまずまずの起床。
 日中は安定状態で,仕事も順調。
 少し忙しくて,嫌気がさして早く帰りたくなってしまった。


S:
 夕べは金曜の夜からそのまま寝ていた。
 13時に起床して食事を取る。
 それから溜まっている日記を書き上げた。
 穏やかに一日を過ごした。
 


S:
 一日寝込んだ。
 夜になって目が覚めたが,起きれず,そのまま睡眠。
 振り返ると…誕生日だったんだなぁ…。


・火曜日の分の外来通院
S:
 寝付きが少し悪い,飲酒習慣が付き始めてる,寝起きが少し悪いが,熟眠感はある。
 それでも日中は安定していて,仕事は順調。
 この所は主任とは問題はない状態。
 通院し損ねて薬が足りないので,寝付くのに苦労したし,パキシルの断薬症状がツラかった。
O:
 寝付きが少し悪い,飲酒習慣が付き始めてる,寝起きが少し悪いが,熟眠感はある。
 それでも日中は安定していて,仕事は順調。
 この所は主任とは問題はない状態。
 通院し損ねて薬が足りないので,寝付くのに苦労したし,パキシルの断薬症状がツラかった。
A:
 著変なし。
P:
 現行継続。

S:
 夕べの寝付きはまずまず,寝起きもまずまず。それでも熟眠感はある。
 日中は安定,仕事は順調。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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