ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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・12/16(Tue)通院分
S:
 良くも悪くもあまり変わりはないです。
 寝付きが少し悪い,飲酒習慣が付き始めてる,寝起きが少し悪いが,熟眠感はある。
 それでも日中は安定していて,仕事は順調。
 この所は主任とは問題はない状態。
 通院し損ねて薬が足りないので,寝付くのに苦労したし,パキシルの断薬症状がツラかった。
O:
 著変なし。
  寝付きが少し悪い,飲酒習慣が付き始めてる,寝起きが少し悪いが,熟眠感はある。
 それでも日中は安定していて,仕事は順調。
 この所は主任とは問題はない状態。
 通院し損ねて薬が足りないので,寝付くのに苦労したし,パキシルの断薬症状がツラかった。
A:
 著変なく,まずまずの様子。
 通院し損ねて薬が足りない分,苦労があった様子。
P:
 現行で継続。
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。朝の寝起きもまずまず。
 この頃はあまり寝起きが良くない。
 日中は安定,仕事も順調。
 火曜日に通院していなかったことに気付く。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝の寝起きもまずまずで,少し眠たいが,8時前にはすっきりした。
 日中は安定状態維持,仕事も順調。


S:
 今日は休養目的で休暇を取った。
 夕べの寝付きはまずまず。朝は5時に一度目が覚めてしばらく起きていた。それから7時頃に寝直して11時に起床。
 サラウンドシステムが入荷されたのでそれを受け取りに行き,設置。
 それからしばらく何本か映画を見て過ごす。
 ゆっくり休めた感じがする。


S:
 夕べの寝付きはあまり良くなかった。
 それでも朝はすっきり目覚めて仕事に行く。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 今日から職場が全面禁煙になった。昼食後に物足りなさを感じるが,午後の仕事が始まれば落ち着いた。それでも夕方になるとソワソワしてきた。


S:
 夕べはカプセルホテルに宿泊。
 お酒が入っているので寝付きはよいが,やや睡眠は浅い。
 寝起きはあまり良くなかった。
 帰宅して15時頃まで寝る。
 その後は買い物などに出掛けるが,調子は悪くない。


S:
 夕べの寝付きはあまり良くない。
 15時頃まで寝て,大学の研究室の忘年会に行く。
 状態は悪くない。昨日休めたお陰か。
 忘年会は楽しめた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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