ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 ひたすら寝込んだ。
 夕食時に目が覚めるも,起きれず。
 そのまま寝てしまう。
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S:
 特に変わりはない。
 夕べの寝付きはまずまず。朝はすっきり目覚める。
 日中も安定していて,仕事も順調。
 職場の人たちと先生達と焼き肉に行く。


S:
 夕べの寝付きはまずまず,朝の寝起きはすっきりしていた。
 日中も安定しており,仕事も順調。
 今日も主任とは何事もなかった。
 愛車が車検から戻ってきた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はすっきり目が覚めた。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 今日も主任とは何事もなく過ごせた。
 それでも飲酒習慣がやめられなくなってきた。発泡酒購入。


・心療内科受診
S:
 概ね順調。
 主任との関わりで困惑・苛立ちを感じてる。
 飲酒するようになった。早朝覚醒や入眠困難が時々ある。ストレス反応だと思っている。
O:
 概ね順調。
 主任との関わりで問題を抱え,早朝覚醒・入眠困難・飲酒習慣の問題を併発している。
A:
 主任と関わらずにはいられないので,受け止め方を変えるしかない。
P:
 主任との関わりは受け止め方の工夫をしていく。
 飲酒習慣は,避けていきたい所。血液検査は受けておくこと。

S:
 夕べの寝付きはまずまず。
 朝はすっきり目が覚めて,熟眠感もある。
 日中も安定しており,仕事も順調。
 今日も主任とは何もなかった。
S:
 概ね順調ではあります。
 ただ,主任との関わりで苛立ちや困惑を抱えています。理不尽な話に振り回されたり…。それに伴って飲酒するようになってしまいました。
 早朝覚醒や入眠困難が時々ありました。主任に関するストレス反応だと思ってます。
O:
 概ね順調。
 ただ,主任との関わりで問題を抱えている。早朝覚醒・入眠困難・飲酒習慣などの問題が併発し始めている。
A:
 主任と距離をおくことはできないか? できなければ相手は変われないので受け止め方を変えるしかない。
P:
 概ね順調なので処方は現行通りで,診察は2週後。
 主任との関わりは受け止め方の工夫をしていくこと。
 飲酒習慣が付き始めているので,それはできれば避けていきたい。血液検査は受けておくこと。


S:
 さすがに土日に寝込んだので寝付きはあまり良くなかった。寝起きもあまり良くない。それでも普通に出勤する。
 勤務中は安定しており,仕事は順調。スゴく忙しかった。車検のために18時にはディーラーに行きたいのだが目途が立たず。なんとかぎりぎりの時間で仕事を終える。
 今日は主任とは何もなかった。
 18時過ぎに車検に車を出す。買い取りに関する手続きを進める。「いよいよ"自分の車"になる」と言うワクワク感を感じる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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