ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは帰りが遅く,床に就くのも遅かったので,割とよく寝付けた。
 朝は寝起きは悪くなかったが,就寝時刻が遅かったせいか,起床時刻が遅くなってしまった。
 それでも午前中の眠気はない。
 仕事も順調で,帰宅後も安定している。

O:
 昨日は帰りが遅く就寝時刻も遅め。寝付きは割と良い。
 寝起きは悪くないが,起床時刻が遅くなってしまった。
 午前中の眠気なし。
 安定状態維持。
A:
 21時就寝・7時半起床が習慣化していると思われる。このため,就寝時刻がずれると起床時刻がずれてしまうのでは?
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S:
 夕べも少し寝付きが悪かった。それでも0時過ぎには寝付いたと思う。
 朝の寝起きは悪くない。
 午前中の眠気なく,仕事に集中して,能動的に取り組めている。
 仕事の都合で帰宅が遅くなったが,特に気になることはなかったし,疲労感は感じなかった。


S:
 夕べはここ最近にしては寝付きが悪かった。眠前に動悸がした。
 それでも0時過ぎには寝付けたと思う。
 朝の寝起きは悪くない。午前中の眠気なし。
 仕事も順調で,安定して過ごした。

・外来受診
 外来カルテ参照
S:
 以前より寝付きがよくなった。寝起きもよくなり,仕事も順調。
 休みの日に寝込んでしまう。
O:
 寝付き改善されており,寝起きもよくなっている。
 午前中の眠気もなく,仕事も順調。
 休日に寝込む。
A:
 落ち着いてきた様子。
 平日に頑張れているので休日にドッと疲れが出るのは仕方ない。ゆっくり休むに限る。
O:
 現行処方で経過観察。
 診察は2週後。
S:
 以前よりだいぶ眠れるようになりました。0:48に受信したメールを朝になって気付いたことがあったくらいです。寝付きにくくても0時くらいには眠ってるんじゃないでしょうか。
 寝起きもよくなって,午前中の眠気もなく,仕事も順調です。
 ただ,やっぱりムリをしてるのか,休日には寝込んでしまいますね。
O:
 以前より寝付きは良くなっている。
 寝起きもよくなり,午前中の眠気はなく,仕事も順調な様子。
 休日に疲れが溜まって寝込んでしまう。
A:
 とりあえずは落ち着いてきたか? 小康状態。
 平日に頑張れている分,休日に寝込むのは仕方のないこと。ゆっくり休むに限る。
P:
 処方現行通り。経過観察。
 診察は2週後。

・退任について
 9/20で退任する。その前の16日の診察で詳しいことははっきりする。
 だいたい近いエリアで開業するつもり。


S:
 夕べは休日最終日にもか変わらずよく眠れた。朝は少し寝起きが悪かったが,出勤する頃にはすっきりしていた。
 日中も安定している。


S:
 寝込んでいたので,夕べの寝付きまずまず。それでもよく眠れた方。
 今日も寝込んでしまった。


S:
 夕べは少し夜更かしをした。
 ワイパックス2Tだけで寝付いたが,その後18時間寝込んだ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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