ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 09/02(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 以前よりだいぶ眠れるようになりました。0:48に受信したメールを朝になって気付いたことがあったくらいです。寝付きにくくても0時くらいには眠ってるんじゃないでしょうか。
 寝起きもよくなって,午前中の眠気もなく,仕事も順調です。
 ただ,やっぱりムリをしてるのか,休日には寝込んでしまいますね。
O:
 以前より寝付きは良くなっている。
 寝起きもよくなり,午前中の眠気はなく,仕事も順調な様子。
 休日に疲れが溜まって寝込んでしまう。
A:
 とりあえずは落ち着いてきたか? 小康状態。
 平日に頑張れている分,休日に寝込むのは仕方のないこと。ゆっくり休むに限る。
P:
 処方現行通り。経過観察。
 診察は2週後。

・退任について
 9/20で退任する。その前の16日の診察で詳しいことははっきりする。
 だいたい近いエリアで開業するつもり。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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