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・V/C(AM):
BP 142/93,P 100,kot 3。
BP高値。tachycardia(+),palpitation(-)。
・自転車通勤:
S:
原チャリがガス欠になったのでチャリ通した。
音楽を聴きながらだとそんなにツラくない。習慣にしても良いかなぁ…。
O:
原付がガス欠のため,自転車通勤。音楽を聴きながらだと苦痛を感じない模様。
A:
運動不足の日々が続いているため,自転車通勤に変更するのも健康的かと思われる。
P:
通院日を除き,自転車通勤に切り替えてみるか?
・仕事は安定:
S:
忙しかったけど集中して淡々と仕事ができました。
特に苦痛に思うこともなかったです。
O:
勤務中の状態安定。勤務中の苛立ち・不隠・不安・鬱状態なし。
A:
適度な多忙が功を奏しているのか?
仕事量をコントロールして安定化を図りたい。
P:
集中できる程度に仕事量をコントロールしていく。
・V/C(PM):
BP 140/97,P 94,kot 1。
BP高値続いており,HT Dxとなってしまうか? 食生活のコントロール始まっており,経過観察する。
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・登山してきた:
S:
知人に誘われて高尾山に行って来ました。運動してなかったからツラかった。でも自然の中で過ごすのって気持ちいい。動くのも良いことだと改めて感じたし。
O:
知人に誘われて高尾山登山。自然の中で過ごすこと,体を動かすことの心地よさを感じた模様。
A:
入院中の散歩が心地よかったことも思い起こし,休日の散歩を考えてみてはどうか?
P:
休日は引きこもらないだけでなく,散歩などをするようにしていく。
S:
知人に誘われて高尾山に行って来ました。運動してなかったからツラかった。でも自然の中で過ごすのって気持ちいい。動くのも良いことだと改めて感じたし。
O:
知人に誘われて高尾山登山。自然の中で過ごすこと,体を動かすことの心地よさを感じた模様。
A:
入院中の散歩が心地よかったことも思い起こし,休日の散歩を考えてみてはどうか?
P:
休日は引きこもらないだけでなく,散歩などをするようにしていく。
・太った:
S:
かなり太った。1ヶ月で10kgくらい。勤務先の先生にまで驚かれた。食生活・飲酒習慣に問題があると思う。
O:
1ヶ月で10kg以上体重増。飲酒量減っているものの,飲酒習慣はある。食生活もあまり望ましいとは言えない。
A:
自覚の通り,食生活・飲酒習慣が特に大きな問題と考える。
P:
GWを機会に食生活の改善を試みる。
このGWでポトフ生活再開の準備をする。
・V/C:
BP 136/98,P 104,BT 35.8,kot 1。
DBP高値。tachycardia(+),palpitation(-)。
v/cサボりがち。BP変動あり,特に高値の日もあるため,継続してチェックが必要。必要に応じて内科通院も考える。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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