【YH入院カルテ】 02/02(Sat)：入院5日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BT 36.4，kot 4

　昨夜の眠剤頓服について。
S：
　大丈夫です，すっきり目覚めました。熟睡感もあります。
O：
　眠剤を追加でp/oしたが，起床時刻には起床し，すっきりした様子。
A：
　追加頓服がないのが理想的だが，寝つけないのであればやむを得ないと思われる。
　残眠感もないため，処方内容前回内容Doで良いが，日中覚醒を保っていきたい。
P：
　日中覚醒を保つこと。
　不眠時は前回内容Do。

　買い物にターミナルまでで外出。
S：
　小腹が空いてお茶しました。
O：
　外出時に空腹感を覚え，ハンバーガーとコーラを摂取したとのこと。
A：
　過度の間食ではなく，むしろ空腹感を感じられるようになった様子。ガスモチンの効果が出て食欲も湧いてきたか?
P：
　胃腸の動きが良くなり，消化機能改善か?
　引き続きガスモチンDo。

　夕食前に体重測定。
S：
　食事が摂れなかったことで入院時に体重が減少してました。食事が摂れるようになったので体重の変化を知りたいです。
O：
　上記Sあり，体重計測。
　入院時より1kg増量。
A：
　入院時より増量しているが許容範囲。むしろ食事が摂れたことによる増量かと。
P：
　食事バランスも摂れており，飲酒もないため，十分維持コントロールできると思われるので，引き続き食事療法を行っていく。

　0時頃に眠剤の追加頓服希望。
S：
　眠れなくて…頓服もらえますか?
　眠剤は何が入っていますか? マイスリーは最初は良く効くんですが，数日で耐性がついてしまうんです。
O：
　寝つけずにいる様子。
A：
　多少のうたた寝はしたようで，それが響いてるのか?
　また「マイスリーは耐性がつきやすいんです」と言う訴えあり，マイスリーへの耐性から入眠出来てないと思われる。
P：
　レンドルミン0.25mg，ニューレプチル5mgを1Tずつp/o。
　マイスリーは上記Sあり，処方内容の変更を考える。

【YH入院カルテ】 02/01(Fri)：入院4日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 124/85，bT 36.5，P 96，kot 4

　入院後，最初の診察日。
S：
　今は落ち着いてます。今までの症状がウソみたいなくらいです。でも元の生活に戻った時が不安です。
O：
　寝付きの悪さ以外の症状は出ておらず，食事も全量摂取できている。特段の症状，抑うつ状態・不安状態・不穏状態見られず，吐き気･嘔吐なし。寝付きは悪いもののすっきり目覚め，熟眠感も得られている。
A：
　「仕事」を意識しない環境の効果か? まだ焦る時期ではないと思うので引き続き休養に努めるよう図る。
P：
　まだ休養時期であり，復帰後を考えるのは早いので，休養に専念してもらう。
　復帰後についても，Dr.より指示･助言もあり，いきなりの「全開」は無理があるので退院後は迷惑をかけることになろうとも，仕事が続けられるように休みを取りながらいくよう心掛ける。

　入院後はkot出ておらず，本日，入院後初のkot。
S：
　毎日きちんと出ていたはずなのにまだ出てなくて…。それでも軟便が多かったですが…。腹満感はありません。
O：
　入院初日の朝に軟便が出たきりで，4日目まで経過している。
A：
　腹満感なく，便秘という感じでも無さそう。
　軟便は過量飲酒に伴うものと考えられ，飲酒習慣のない状態になったためにkot滞ったのか? あまりでないようであれば下剤を考えてみる。
P：
　本日いっぱいくらいまでは様子を見る。
　1wも出ないようであったり，腹満あるようであれば下剤考慮。

S：
　やっと出ました。軟便でも硬便でもないです。
O：
　本日与薬のタイミングでkotが4回。
　軟便でもなく硬便でもないので特に対応は不要かと思われる。
　食事のバランスが摂れてきて，またガスモチンの効果が出て来たと考えられる。
P：
　食事バランスの問題かと。
　引き続き経過観察を行い，必要に応じて臨時処方考える。


　入院2日目の採血検査の結果が出る。診察時にDr.より結果説明なく，結果を本人に渡す。検査技師のため説明不要。
O：
　TG 215(H)，T-Cho 155，GOT 16，GPT 16，γGTP 71，FBS 95。
　TG高いが，予想よりは低く「やや高値」と言う所。他所見なし。
A：
　飲酒習慣があった割にはTGの上昇は大きくなく，肝機能も問題なし。
　食事が摂れていないことでTGの上昇幅が小さかったと思われる。高値となっているTGは食事療法でコントロールできる範囲であり，内服継続も会わせれば正常範囲内に戻せるかと。
P：
　TGは食事療法で十分コントロールできる範囲であり，食事療法と投薬でコントロールしていく。

【YH入院カルテ】 01/31(Thu)：入院3日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 125/84，BT 35.7。kot 0。

　本日は寝起き良好で，日中は覚醒しており，ホールでくつろいでいる。

S：
　昨日は薬が効きすぎてたようで…。今日はすっきり起きました。調子も良いです。
O：
　眠前薬の調整の効果か，起床時刻(6:30)にすっきりした表情で起床し，7:00のラジオ体操もこなされる。
　日中も覚醒状態保っており，ホールで書き物に没頭されている。
P：
　調整の効果が出ているようなので，引き続き本人の訴え傾聴し，処方の調整を図っていく。
　書き物は本人の感情整理･意識整理に有用に見える。

　午後になり，散歩に出掛けると言う。
S：
　散歩に出てみようかと思いますが…。書き物に煮詰まったし，外の空気も吸いたい。
O：
　上記Sの通り，午後の散歩(13:00～16:00)の申し出あり。書き物にかなり没頭していたが煮詰まった様子。
A：
　書き物で感情整理･意識整理は有用だが，煮詰まると閉塞感・ストレスに繋がるので気分転換の散歩も重要かと。
P：
　煮詰まった時や，何か鬱積状態にある時は積極的な散歩としていくつもり。
　処方については引き続き訴えに応じて調整を申し出る。

　状態が安定している様子。
S：
　あれだけ日記に書き続けた症状が全然出ないんですよねぇ…。色々症状出てて大変だったのに…。
O：
　入院以来，CCほとんど出ず。唯一寝付きの悪さだけが出ている状態で，他は安定している。
A：
　環境変化が一番の要因か? 「職場」「仕事」と言うものが大きく心身に影響しているのが目に見える。
P：
　休養入院としては順調な経過だが，引き続き容態を見ていく。
　明日からの診察を通して「日常に戻った時の対応」について，主治医と対話して検討したい。

　0時頃に寝つけずに眠剤頓服希望。
S：
　うたた寝のせいかな…寝つけなくて…。頓用の眠剤良いですか?
O：
　服薬後3時間になるが，寝つけない様子。
A：
　疲労を感じない環境とうたた寝が寝つきにくさに影響しているかと。
P：
　日中はうたた寝を避けるように何かしらの活動を促していく。
　今回の訴えに対してはレンドルミン0.25mg，ニューレプチル5mgを1Tずつp/o。

【YH入院カルテ】 01/30(Wed)：入院2日目

 

 

 

 

 

　ほぼ一日寝たきりの状態。食事・与薬時のみ覚醒。

v/c(10:00)：
　BP 90/40，BT 36.4，kot 0

v/c(20:00)：
　BP 120/76，kot 0

S：
　夕べの薬が強かったようで眠気が強いです。フラフラして動けない，やっと食事と服薬をしてます。
O：
　食事･与薬時以外は病室ベッド上で眠って過ごされる。昨晩の眠前役のメジャーが効きすぎているのか?
　10:00の検温ではBP 90/40と低血圧状態。20:00の検温時には意識もしっかりしてきており，BP 120/75と平常に戻っている。
A：
　昨夜の眠前薬の影響か? 睡眠に影響が出るので日中覚醒を保つため，量・種類について調整していく必要があると思われる。
　
P：
　昨夜の眠前薬が強いため，量・種類について調整を図ってもらう。

【YH入院カルテ】 01/29(Tue)：入院1日目

 

 

 

 

 

　13:00，単独独歩にて入院。

v/c：
　BP136/86，BT 36.5，P 84，kot 0

S：
　分かりました，何かあればまた伺います，よろしくお願いします。
　傷は痛みませんし，出血などもありません。
　ゆっくり休んで，あとは復帰した時にうまくやっていけるようにしたいです。
　昼食は軽く済ませた程度です。用意があるのであれば頂きたいです。
O：
　自傷による左手首の切創は痛み・出血等なし。
　昼食がまだとのことで，用意があるため提供。カレーライス1人前を完食される。
　その後，病室及び病棟の案内と，入院生活の説明を行う。
A：
　本人，入院が決定したためか安定している様子。食事も摂取できており，ストレスからは解放されている様子。
P：
　本人しっかりしており，現状態も安定しているので，単独散歩可とし，気分転換も図れるようにする。
　タバコについては1箱/day 16:00渡しで自己管理。
　与薬はNs与薬とする。
　食欲不振・不眠の訴えがあるため，食事・眠前薬については適宜傾聴してDr.に報告行っていく。

S：
　ちょっと想像と違いました，色々な方がいらっしゃるのですね。
　正直，コミュニケーションの取りにくい患者さんもいます，難しい。
　でも，意外に気楽に過ごせるのも想像外でした。
O：
　急性期入院ではあるが，慢性期と混合しているため，本人少し驚きと緊張の様子。
　特に慢性期療養患者とのコミュニケーションに困っている様子。
　ただし，少し安心もしている様子うかがえる。
A：
　コミュニケーションの問題はあるが，それなりに馴染めそうで，安心している様子もあるため，ゆっくり過ごすことが出来そう。
P：
　discommunicationについては，本人医療従事者であり理解あるので適度な距離感を持って，自身の療養に努めてもらう。

【YH外来カルテ】 01/29(Tue)：入院初日

 
CC：
　2007年秋頃より，抑うつ症状・不安症状・不眠悪化。併発して吐き気･嘔吐，食欲減退，不隠，過量飲酒，自傷行為。
　10:00，単独独歩にて来院。
　1/13(Wed)に，横浜市内Kクリニックより，休養・薬物治療目的の入院治療のため紹介される。
　Kクリニックでは，抑うつ神経症・不安障害にて2000年12月より外来通院加療中。 
職業：
　専門病院臨床検査技師(生理検査室勤務)
社会活動：
　超音波検査実技講師，震災後検診ボランティア
宗教・信教：
　なし

 

S：
　昨年秋頃より多忙であり，職場同僚との関係悪化により，吐き気・嘔吐あり，食欲減退あり，まともに食事が摂れていません。日中も不穏状態あります。眠前に不隠強くなり，過量飲酒や自傷行為(リストカット)があり，寝つけず，寝ついても2～3時間で覚醒し，その後眠れません。もうずっと続いており，体力的にも精神的にも限界状態です。
　2～3週ほどの入院で休養をとりつつ症状改善させ，職場復帰を果たすと共に，今後の安定化を図りたいです。
O：
　上記Sの通り，抑うつ感・不安感・不隠見られ，左手首に自傷による切創あり。
　BP 136/86，P 84，BT 36.5，呼吸 整，肺雑音･心雑音 なし。
A：
　症状改善のためには，「職場を離れての十分な休養」が必要と考えられ，また自傷・過量飲酒に至らない環境が必要と思われる。症状の悪化により処方薬増加しており，症状改善と共に減薬を図ることも必要。
P：
　病棟入院にて十分な休養を図る。また，入院環境下に置くことで自傷･過量飲酒を断たせる。
　雑多に増えたベンゾジアゼピン系薬物についてはメジャートランキライザー併用し，処方薬の整理を行う。

Dx：
　抑うつ神経症，不安障害，睡眠障害
PHx：
　慢性胃炎，逆流性食道炎，高中性脂肪血症
FH：
　父方祖父 脳梗塞，母方祖父 前立腺癌
OP歴：
　急性虫垂炎(1998年10月)
嗜好品：
　たばこ；15本×13年，飲酒；缶酎ハイ350mL×3(休日前。ここ半年は毎日)
家族構成：
　単身独居(父57歳・母55歳・弟27歳 健在)

medication：
　タケプロン錠，ガスモチン錠，アルサルミン散，リピディルカプセル
　ブスコパン錠・ナウゼリン錠頓用
　トリプタノール錠，ソラナックス錠，デパス錠，パキシル錠，レスタス錠，レスリン錠，ハルシオン錠，アモバン錠，エバミール錠，デパス散，ロヒプノール錠，ベンザリン錠，リスパダール液
　グッドミン錠・マイスリー錠・リスミー錠頓用