ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは1時過ぎに帰宅。帰りが遅く疲れていたので,体中が痛いながらも割と寝付きは良かった。
 車の修理に出すのに昼過ぎに起きてディーラーに出掛けた。
 思ったより損傷は大きく,車両保険の限度額を超える可能性が高いと聞いてショックを受ける。
 ガードレールにぶつかっているので警察署に出頭。
 「深夜に事故を起こして翌日に出頭すると飲酒を疑われることもあります」と言われたが,「すぐに届けるようにして下さい」とだけで済んだ。
 事故のショックが大きく心に響いている。
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S:
 夕べ発でスノボに来た。
 1時過ぎに仮眠所になんとか入れたが,なかなか寝付けず2時間ちょっとしか眠れなかった。
 セッティングを変えたためなのか,少しウマく滑れた。ただ,体力が持ちにくく,午後は何度か休憩をした。
 あまり寝ずに運動してロングドライブだったが平気だった。
 しかし帰りにちょっと脇見運転をして自損事故を起こした。派手に車をぶつけてショックを感じた。


S:
 夕べも寝付きは悪いものの,少し早くなってきた。頓服していない。
 日中は安定,仕事も順調。
 今夜発で明日スノボに行くので,午後半休を取った。
 2時間ほど寝て,消化器内科に行った。
 19時頃に家を出てみんなを拾ってる。


S:
 夕べも寝付きは悪かったが,以前よりは少し早くなった気がする。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日はフットサルの練習があった。足が追いつかない,もつれる。運動不足を痛感する。


S:
 夕べも寝付きが悪かったが,少しだけマシになった気がする。
 朝はすんなり起きれた。
 日中は安定,仕事も順調。
 科内会議があった。主任と上司とのやり取りに疲れた。


S:
 処方をだいぶ強化してもらったが,夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝の寝起きはあまり良くない。よく寝た気がしない。
 日中は,少し眠気を感じるものの,概ね安定。仕事も順調。
 今日は科内講習会があって帰りが遅くなったが,勉強になった。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝も寝坊気味で,着替える余裕なくギリギリ駆け込み。
 日中は安定,仕事も順調。

・心療内科受診。
S:
 2週間,相変わらず寝付けない。寝坊気味になってきた。
O:
 入眠困難持続。起床困難になりつつある。
A:
 入眠困難のプラン立案。
P:
 入眠困難のプラン。
 レスタス2mg錠を2Tに倍増し,眠前に服薬。グッドミン0.25mg錠・ハルシオン0.25mg錠も倍量にして経過観察。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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