ゐぬ様のカルテ【PH在宅カルテ】　03/05(Thu)

★ 本カルテの記載形式
　カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
　しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
　本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

　カルテ記載の基本は，客観性が求められ，またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
　そこで，正しいカルテの記載法として，問題指向型医療記録，（POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System）が標準的で，特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
　このカルテでは，自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
　POMR又はPOS形式のカルテには，
　・S(Subject)：主観的データ。患者の訴え，病歴など。
　・O(Object):客観的データ。診察所見，検査所見など。
　・A(Assessment)：上2者の情報の評価。
　・P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており，略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
　・CC：主訴
　・PHx：既往歴
　・FHx：家族歴
　・p/o：経口投薬
　・Do：前回と同内容で処置・処方
　・v/c：バイタルチェック(検温)
　・BP：血圧
　・P：脈拍
　・BT・KT：体温
　・kot：大便

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