ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。朝もすっきり目覚められず,残眠感がある。
 日中は落ち着いているものの,覇気がない,気力がない。
 主任が見かねて「だいぶ疲れているようだから帰った方が良い」と言うので,午前中半ばで帰宅した。
 夕方前まで横になって休んだ。
 そのあと,買い物などに出掛けた。この時はだいぶ調子は良くなっていた。
O:
 入眠困難。起床時気分不良。残眠感あり。
 落ち着いてはいるが,疲労感が出ている。
 主任の言で午前中半ばに帰宅,夕方前まで横になる。
 その後は買い物などに出掛けるが,調子は回復している。
A:
 疲労蓄積状態がかなり進んだと思われる。
 周りから見て分かるくらいの疲労度だったと考える。
 休みをもらえたのは良いこと。
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S:
 夕べの寝付きはまずまず,朝の寝起きもまずまず。
 疲労が抜けない。
 朝が憂鬱になってきた。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。寝起きもまずまず。
 日中は安定しているが,疲れやすい。それでも仕事は順調にこなしている。
 病院全体の忘年会があった。いまいち楽しめなかった。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。寝起きもまずまず。
 日中は安定しているが,疲労感を抱く。
O:
 寝付きも寝起きもまずまず。
 日中は安定しているものの,易疲労状態にある。
A:
 疲労がかなり蓄積していると思われる。

S:
 親しい先生の送別会に出席。
 主任とも仲の良い先生。
 色々お世話になっているので残念な気持ち。
 そして,これから主任が孤立していって空回りしていくのではないか,と思う不安感。


S:
 夕べは早寝をしたが,すぐには寝付けなかった。
 朝は普通通りに起きるものの,怠さを感じる。
 日中も怠さ抜けず,胃部不快感を感じる。
 夕方にはかなり怠さが出て来たので早く帰らせてもらった。


S:
 ダルい。
 なんとか15時前に起きて活動を始めるが,すぐに疲れが来た。
 修理上がりのデジカメを取りに行き,日産に書類を出しに行く。
 ドラマを1話見て19時には床に就いた。疲れて眠りたい。
 それでもすぐには寝付けなかった。
O:
 倦怠感を感じている。易疲労状態にある。
 疲れて早寝したが,すぐには寝付けなかった。
A:
 疲労が蓄積している状態と考える。十分に寝ても休養が取り切れていない様子。


S:
 起きれそうなんだけど起きれない。
 目が何度か覚めたが,起床に至らず。
 そのまま就寝時刻を迎えた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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