ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 12/12(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。朝もすっきり目覚められず,残眠感がある。
 日中は落ち着いているものの,覇気がない,気力がない。
 主任が見かねて「だいぶ疲れているようだから帰った方が良い」と言うので,午前中半ばで帰宅した。
 夕方前まで横になって休んだ。
 そのあと,買い物などに出掛けた。この時はだいぶ調子は良くなっていた。
O:
 入眠困難。起床時気分不良。残眠感あり。
 落ち着いてはいるが,疲労感が出ている。
 主任の言で午前中半ばに帰宅,夕方前まで横になる。
 その後は買い物などに出掛けるが,調子は回復している。
A:
 疲労蓄積状態がかなり進んだと思われる。
 周りから見て分かるくらいの疲労度だったと考える。
 休みをもらえたのは良いこと。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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