ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 06/10(Tue) 忍者ブログ
 
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・睡眠障害:
S:
 やっぱりまだ眠れないです。睡眠不足が続かないと眠れない。
 処方が変わってからちゃんと眠れたのは,前回の診察日の火曜と,日曜の夜だけです。
 3~4時まで寝付けずにいてツラいです。
 昼間は安定していて,仕事も順調にこなしています。
 お酒は案外あっさりとやめられました。
O:
 睡眠障害持続している模様。
 日中は安定状態維持。
 断酒でき,続いている。
A:
 眠れないのは負担になる。まだ眠れないようでは少し強化するしかないか。
 不眠とお酒の関係は,断酒してから3週間くらいしないと不眠は解消されてこないので,引き続き断酒は心掛けて欲しいところ。
P:
 スルモンチール25mg錠を1Tから2Tへ増量。入眠用にユーロジン2mg錠を1T追加。
 断酒続けて経過観察。
 次回診察は1週後。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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