ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 09/16(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 だいぶ調子良いです。
 昼間も安定していて,仕事も順調だし,夜も眠れるようになりました。
 ただ,休日は寝込んでしまいますね。
O:
 安定状態維持している。
 夜も眠れている様子。
 休日は寝込んでしまう。
A:
 状態が落ち着いてきてる。
 平日が安定している分,休日に疲れが出てくるのか?
P:
 平日の安定状態維持できており,眠れているため,現行planでいく。

転院:
 9/20でここを辞めることになるが,近くに10/1に開業する(具体的な地理説明あり,かなり近い)。
 継続して診察できるので,10/1に予約を取るようにすれば良い。
 自立支援の切り替えも考えて4週処方とする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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