ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【MC外来カルテ】 07/13(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 状態は相変わらずです。なかなか寝付けません。
 気持ちよく寝付けないから,朝の寝起きが悪くて午前中にボーっとすることがある。
 日中は安定しているし,高ぶるようなこともないし,不安もないし,鬱々とすることもない,状態は落ち着いているはずなのに。
O:
 日中は安定しており,状態も悪くないが,入眠困難は持続している。
 夕食後の薬を服薬しても眠気は来ない。
 たばこも入眠前には吸うのをやめているし,お酒も普段はそれほど飲んでいない。
A:
 眠剤はほぼ限界まで処方しているが,入眠困難持続。日中は安定しており,状態は悪くないはずだが…。
 夕方の薬を増やして鎮静を強めるか。
O;
 夕食後のランドセンを1Tから2Tへ増量。
 経過観察。3週後にf/u。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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