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S:
夕べも寝付きは悪かった。睡眠時間の時間数としては不足はしていないが…。
朝はそれなりに起きて,定刻通りに出勤。
日中は安定,仕事も順調。今日はそれほど忙しくなかった。
18時から勉強会があって,参加を迷ったが,この所帰りが遅いので大事をとって参加を見送った。早く帰ってゆっくり休む。
夕方の血圧が高くなっていた。
O:
今週初めから入眠困難持続。入眠剤倍量服薬・抗不安薬追加をしても寝付けていない。睡眠時関数は確保できている。朝はそれなりに起きて定刻通りに出勤できている。
日中の安定状態維持,仕事も順調にこなせている。
夕方の血圧が高くなっていた。
A:
眠剤はこれ以上のてこ入れはできないことは自覚している。
入眠剤倍量服薬・抗不安薬追加も重なると余計に眠剤が効きにくくなるので避けていきたい。
血圧の上昇の原因は不明。経過観察して変動を確認する。
P:
寝付け内ながらも睡眠時関数は確保されているので,焦らずに過ごす。入眠剤・抗不安薬の追加は避けていく。
v/c継続し,血圧変動を確認する。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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