ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/15(Tue) 忍者ブログ
 
[193]  [192]  [191]  [190]  [189]  [188]  [187]  [186]  [185]  [184]  [183
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 夕べも寝付けなかった,明け方に疲れ果てて寝た感じ。
 だいぶ疲れてるので休暇を取った。
 一応,きちんといつも通りの時刻+αには起きてみた。リズムは崩したくないので。
 それにしても眠い。
 休みだから気がゆるんでるのかも知れないけど,「普段はこれだけの眠気の中を我慢してるのか…」と思った。
O:
 入眠不良。
 休暇を取るが,生活リズムは保つものの,眠気に支配されている。
A:
 眠れない日々が続いている中で働きづめなのは心身共に影響があるため,休暇を取ったことは大事。
 リズムを崩さないように,各政治観を確保できたことは望ましい。
P:
 定期的な休暇取得。休養日でも生活習慣を崩さない。

・外来診察:
 外来カルテ参照
S:
 寝付けない。明け方に寝てるので午前中は眠く,ウトウトすることがあり「いい加減に…」という扱いを受けていてツラい。
O:
 睡眠障害持続。二次的に鬱状態発症。
A:
 処方の強化で睡眠を確保するか?
P:
 ベノジール15mgCP 1CP追加。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]